6700万人口，460亿医改预算，基层走出来的卫生厅长大刀阔斧，将医改的手术刀直插最基础的村镇医疗机构。基层医疗机构服务药品零差率方案的背后，新机制正在考验医改智慧。

　　“为什么撞断了一根肋骨要输液胰岛素？”这个问题让张先生很困惑，他本人并没有糖尿病史。09年年底，其住院的一家安徽三甲医院没有给他答案，这跟他在老家的基层医疗卫生机构没什么区别，最后医院没给说法，只给他一张出院通知单。

　　这个问题可以解决。

　　1月6日的2010年全国卫生工作会议闭幕式上，曾经担任乡镇卫生院院长、现任安徽省卫生厅厅长的高开焰很自信。滥用药品的背后是巨大的利益驱动，曾经的工作经历令高开焰将安徽医改的突破口定在了“基层医疗机构体制改革”上，其中非常重要的是实现基层医疗机构的“药品零差率”。

　　高开焰作为唯一在闭幕会议上要求发言谈医改的省级厅局长，给全国卫生系统翻开了一本特殊的安徽医改账本，460亿元的医改工程背后，其“基层医疗机构的药品零差率”医改方案，成为省级医改的全国样本。

　　460亿预算

　　460亿元，是安徽省从2009年开始的三年医改投入预算。这个标准甚至高于广东省的420个亿。面对远远高出富裕省份预算的财务支出，高开焰告诉记者：“上述460个亿预算不包括药品零差率方面的投入。”

　　安徽的实际情况是什么？

　　这个身处华东腹地的农业省，实际情况是经济发展水平欠发达，与经济发达的长三角、珠三角省份相比尚有一定差距。安徽省人口高达6700万，人口密度优势上远不如西部一些省份。高开焰表示，仅仅拥有几百万人口的青海省，在医改方面获得国家财政支持的力度与安徽基本相同。

　　钱从何来？高开焰表示，大部分由省级财政支出，地方各级财政予以支持和配合。2009年一年，安徽省在医改方面已经完成投入98个亿，为了不给地方财政带来压力，该年投入基本由省级财政支出。

　　460亿医改预算将主要投入三个方面：一是基础设施及基层医疗服务体系建设；二是提高医疗保障水平；三是投入到公共卫生服务。高开焰称，其中医疗保障方面所占比例最大，达到了60%。

　　安徽省的目标是，3年内，基本医疗保障制度全面覆盖全体居民，城镇职工医保、城镇居民基本医保和新农村合作医疗（以下简称“新农合”）参保率均提高并稳定在90%以上，城乡医疗救助制度覆盖所有困难人群，“夹缝群体”也将纳入全民医保。

　　在公共卫生服务方面，全省人均公共卫生服务经费由2009年不低于15元提高到2011年不低于20元。安徽省将很大的精力放在基层医疗卫生体系的建设方面。据了解，自2009年开始，安徽省计划在3年内建成80所县级医院、220所中心卫生院、1230所乡镇卫生院、15911所村卫生室。

　　实际上早在2007年，安徽已在每个村建设一个标准化的卫生院，省财政为每个村提供6万元建设经费，不足资金由当地政府配套。

　　药品零差率

　　“基层医疗服务机构的药品零差率改革，这在全国是具有代表性的。”高开焰引以为豪的是，因为国家并没有要求村卫生室也做到药品零差率，一般省份也仅仅将这个政策的到达终端锁定在乡镇卫生院，但安徽省却将终端牢牢锁定在村卫生室。

　　要求基层医疗服务机构一体化达到药品零差率，与安徽省基层医疗机构的现状分不开，安徽省大多数农业县市财政是“补贴财政”，基本上拿不出多少财力来发展医疗卫生事业，以至于1/3的乡镇卫生院都是自收自支，主要靠销售药品维持正常运转。这就造成了基层医疗机构药品加成率很高的局面。

　　安徽省选择了基层医疗卫生机构体制改革作为医改的突破口。早在2007年便开始了基层医疗体系建设，特别是标准化村卫生室建设。这为安徽省“网底”式的药品零差率改革做好了铺垫。

　　安徽省先后投入5000多万元在新农村合作医疗的信息网络建设方面，村卫生室的网络直通乡镇卫生院，进而直达省卫生厅。药品零差率改革后，村卫生室开什么药，通过网络平台可以一目了然。

　　这样一来，村卫生室没有被赋予药品采购权，其药品采购必须由乡镇卫生院代完成，而乡镇卫生院的药品采购则统一通过省级药品招标采购平台完成。如此，一方面可以控制基层医疗服务机构滥用药品的局面，将其用药范围控制在基本药物目录之中，另一方面则大幅度降低了全省卫生机构的用药成本。

　　高开焰表示，以全省统一招标限价为例，药品采购的价格比国家零售指导价平均下降了32.52%，正在试点的县市区招标配送还要下降10%左右，15%的药品加成也被取消，总体而言，药价累计下降了50%左右。

　　1月1日，由安徽各个地级市抽选的32个试点县已经开始施行药品零差率，统一的药品招标采购平台已经正式运行，高开焰表示，明年以后全省范围内将统一使用这个平台。

　　输血新机制

　　没有药品利润“以药养医”，基层医疗卫生机构如何运行？

　　安徽省采取的办法是，政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构的经费补助，将采取“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定。

　　基层医疗卫生机构收支由县级财政、卫生部 门负责核定，县级国库支付中心按月预拨经费保障其正常运转。基层医疗卫生服务人员工资水平与当地事业单位人员平均工资水平相当。政府对一体化管理的行政村卫生室承担的基本公共卫生服务和实行药品零差率给与补助，按照每1200农村人口补助8000元的标准，为乡村医生提供补助。

　　毫无疑问的是，对于乡镇及行政村而言，无论是“以药养医”时代，还是今后的“政府补偿”时代，就业于基层医疗卫生机构都是一个不错的选择，正因如此，以前乡镇政府搞人员分流，往往将人员分流到了卫生院。因此，在此次医改中，基层卫生机构的人事改革成了难点。

　　高开焰亦表示，人事制度的改革是医改的首要难点，在改革人事制度方面，实行全员聘用。所有符合相关规定的人员全部参加定岗竞聘，实行合同管理。对分流人员采取统筹调剂、提前退休、三年过渡安置、自谋职业、学习深造等多种安置方式。

　　安徽医改探路的突破口是基层医疗卫生机构的药品零差率，但目前还不包括城市医院。高开焰表示，尽管基层医疗卫生机构的改革可以在补偿机制上为城市医院提供很好的经验，但城市医院在药品价差方面的问题还需要深入研究，一旦改革，需要投入非常大的财力。