社会保障制度是一个国家或社区为改善和提高成员的物质和精神生活水平而提供的社会服务和采取的措施。社会保障水平及保障模式受国家的组织和资源情况制约。我国长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了建国以来实施以选择性的剩余福利模式为主体的社会保障制度。90年代城乡最低生活保障制度的施行，标志着我国以选择性的制度福利模式为主体的社会保障制度开始确立。我国现代社会保障制度刚刚开始建立，特别是农村还难以适应，如何推动农村社会保障工作是各级政府面临的难题。

　　（一）集权化保障阶段（1949－1977年）：服从工业化积累资金的需要

　　新中国成立初期，我国依据中华人民共和国第一部宪法中“劳动者在年老、疾病或者丧失劳动能力的时候，有获得物资帮助的权利”的规定，逐步建立了包括劳动保险、困难补助、生活补贴、社会救济和农村“五保”供养制度。1958年以后在人民公社建立了敬老院、合作医疗、赤脚医生等简易的社会保障组织。“文化大革命”时期，已经基本社会化的城镇社会保障体系遭到破坏，企业与农村集体一样承担起了低水平的保障功能。计划经济体制下，我国实行中央两度集权的分配制度，家庭、市场等经济保障功能基本丧失，社会保障制度具有集权特征。此时期我国农村绝大多数农民基本处于国家的社会保障体系之外，城镇居民享有的就业、医疗、住房、退休金等福利农民均无权享受。

　　1.中央集权机制在社会保障中的集聚效应与信息障碍。我国计划经济体制是中央政府及美职能部门掌握重要经济资源并作出经济决策的集权制度，中央集权体制有利于国家集中资源进行重点经济建设，也有利于解决突出的社会保障问题。然而由于保障渠道单一，其他社会主体缺乏参与的能力，严重影响了社会保障功能的正常发挥。

　　（1）全民性的剩余福利。我国实行的社会救灾制度是一种全民性的剩余福利，它主要是针对严重的自然灾害采取救助措施，力求在短时间内迅速解决灾区人民的基本生活问题，具有补偿性药功能。我国地域辽阔，自然灾害发生频繁，且具有地域性特征。建国以来，我国投入了大量的人力、物力和财力对全国的大江大河进行了综合治理，兴修了包括水利、林业、农业、地质等各个方面的防灾工程与设施，建立了包括地震、水利、海洋、气象等各个方面的监测、预报、报警系统，有效地增强了防灾抗灾能力。国家不但以其集中的资源在防灾方面发挥了主导作用，而且在抗灾方面也解决了各地区无力抵御的严重自然灾害。通过国家的救济扶持，基本解决了灾民保障生活、恢复生产的需要基本避免了旧中国灾荒现象的发生。

　　（2）农业危机问题。集权体制在信息传达和改革调整等方面的滞后，制约了社会保障职能的选择。例如，大跌进对知为了以组织和动员的方法来实现农业的发展，最初的人民公社制度用平调生产队的劳力和财物大办社有经济，并实行工分制和供给制相结合的分配原则。“大跃进”和“公社化”为了推进农村生产集体化而实行生活集体化，以“吃饭不要饯”为口号，大力发展公共食堂。农村也实行粮食日。粮供给制度。农村公共食堂被认为是人民公社的政治、经济、文化核心，实际上这种控制生计收入分配的制度是为商征购服务的，是集体经济对家庭经济最后的挤压，只不过“搭使车”行为难以抑制，反而浪费粮食，最终演变成免费供应食物的假象。限制家庭自留养殖实际上减少了农民食物来源，也造成了粮食需求的猛增，构加剧了农业危机。由于人民公社制度的激励降低和管理混乱，我国农业生产从1959年开始衰退，但在政治压力下，农民缺粮的呼声事前被认为是少数阶级敌人的捣乱，事后被认为是自然灾害的影响。此时，在浮夸风的影响下，国家一方面仍然保持了高征购指标，一方面仍在大量出口粮食，终于导致了1959一1961年全国性的三年困难时期。由于体制原因而造成的信息传达和政策调整的滞后，使我们付出了更高的代价。更为值得注意的是；人民公社后农村实行的“依靠群众，依靠集体，生产自救为主，辅之以国家必要的救济”的集体保障制度，保障能力十分有限。1958－1962年，政府农村救济资金每年少于45000万元，农业人口每人每年仅合0.8元左右，而粮食短缺地区粮食的集市价格每公斤高达2元一4元。集体单位单位内部的公益金也并不能成为对饥饿的农民提供有较援助的另一个来源，1960年全国农村公益金总额只有37000万元，这是为实现工业化牺牲农村利益的结果。2.集体经济破坏了农村传统的家庭经济保障功能。农村公社制度是为国家工业化进行原始积累服务的政社合一组织。集体利用其生产资料的所有权和经营活动的支配权，首先保证国家对农产品的征购，其次是集体提留的扣除，然后才对工分赋值，从分配机制上使农民个人仅能应付消费，难以形成储蓄，从而剥夺了农民家庭的经济保障功能。

　　集体经济下农村居民保障形成两种补充机制。

　　（1）平均分配。在消费基金一定的前提下，收入分配越平均全体成员的经济福利越高。消费基金中有一部分属于生计收入，相当于当时社会上仅能维持生存的阶层的收入水平，而按劳分配只能以收入中超出生计收入的部分为基础。当经济发展水平低下时，生计收入比重较大，生计剩余较小；随着经济发展水平的提高，生计剩余的比重则越来越大，收入差距也会相应扩大。可是集体经济故意压低了农民集团的收入份额，使得农民收入并不能随国民经流甚至农村经济的发展而有所提高，只能以平均分配来保障全体社员的基本生活，所以农村人民公社长期实行“人七劳三”的口粮分配制度。平均主义一方面弱化了激励机制，农民通过消极怠工减少在农业生产中的消耗；一方面实际上形成集体保障职能。家庭保障决定于人力和收入两个因素，在集体化淡化家庭经济保障功能的情况下，增加人口是农民提高其家庭保障水平的理性选择。

　　（2）自留经济。自留经济是在合作化过程中，逐步形成的允许社员利用剩余时间和假日，从事农村集体允许的自留地、饲料地、小片荒地、手工业等家庭副业生产经营，它被认为是集体经济的补充部分。自留经济在1958年人民公社化高潮中曾一度被取消。农业危机后，中央于1960年开始进行农村整风整社工作，确定了人民公社“三级所有，队为基础”的基本制度，并重新承认了家庭经营（自留地、副业等）在集体经济中的地位。《农村人民公社工作条例修正草案》中规定社员可以经营家庭副业生产。自留经济基本使农民具有了自己可以控制的生活来源，起到了一定程度的保障作用，从而为防止大饥荒重新发生提供了安全阀门。然而家庭经营毕竟是集体经济的异己力量，由于集体经济缺乏激励作用，农民往往减少他们投入集体生产的劳动，更多地经营自留经济，致使自留地产量是公田的5－7倍。自留地的绩效成为农业危机后引发“包产到户”的导火索。扩大自留地更成为联产承包变革初期放宽经济政策的重要措施。

　　3.作为社会控制的社会福利。用社会主义思想占领农村文化阵地，寓社会控制于社会福利工作之中，是新中国成立后前30年里农村社会工作的重要内容和特点。它以解放区群众工作经验为路径依赖，且获得了农村人民公社的经济基础，在雄心勃勃的《一九五六年至一九六七年全国农业发展纲要》中，不但提出了巩固农业合作社制度，发展农村交通、运输、商业、信贷、邮电等事业，而且提出了发展农村文化教育广播事业，扫除文盲，移风易俗，努力消灭危害人民最严重的疾病，实行“五保”、优抚工作等。应该说，当时对农村经济和思想的社会控制是颇有影响的，集体经济在推动农村社会福利事业发展方面具有一定的组织优势。

　　（1）农村“五保”制度。农村“五保”供养制度产生于1956年的《高级农业生产合作社示范章程》，完善于1960年的性国农业发展纲要》，是适应集体经济形式的集体保障制度。它规定集体经济必须保障农村居民中无法定抚养义务人，无劳动能力，无生活来源者的吃、穿、住、医、葬（孤儿保教），使他们生养死葬都有指靠。规定“五保”供养的标准不低于当地一般群众的实际生活水平。“五保”供养形式可以分为集体供养、分散供养、亲友供养、义务供养等，农村一直以分散供养为主。联产承包变革过程中以乡统筹村提留形式保证了“五保”供养的继续性，五保供养人数、资金和水平也一度大幅增加，敬老院事业得到迅速发展。

　　（2）农村合作医疗制度。农村合作医疗制度是在政府和集体经济的扶持下，农民遵循自愿、互益和适度的原则，通过合作形式，民办公助、互助共济建立起来的满足农民基本医疗保健要求的农村医疗保健制度。政府利用其资金积累优势建立起了以县医院为龙头的农村卫生网络，并大力开展了地方病、传染病等的预防和治疗。基层卫生机构依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费和业务收入（药品利润），保证了主要经费来源，实现了“合医合防不合药”的合作医疗，基本解决了农村缺医少药的问题，大大降低了城乡居民的死亡率，提高了平均期望寿命。

　　（二）分权化保障阶段（1978－1988年）：分享经济增长的份额

　　社会经济福利决定于国民收入的数量及其分配，而增加国民收入总量的根本途径是实行经济资源的最优配置。只有提高资源配置效率，保持国民经济持续稳定增长，才能为提高社会经济福利水平奠定坚实的物质基础，为协调分配关系创造出相对宽松的运行空间。我国的经济体制改革在政策的价值取向上可以划分两个阶段。第一轮改革以地方政府主导型为主，表现为中央的“放权让利”，地方政府、企业、集体、家庭特别是新兴的经济主体，更多地分享了经济增长的份额。农村联产承包变革使得农民家庭的经济功能恢复，保障功能增强，也动摇了工农业产品交换剪刀差的组织基础。国家连续提高农产品收购价格，允许农民从事多种经营和非农产业，促进了农业生产的发展和农民收入的提高。家庭经营制度实际上成为农民生活保障的主要形式，也相对扩大了农村居民就业和消费的选择自由。这一时期农村社会保障制度主要是农村扶贫制度的建设，而且强调开发式扶贫、生产性救济，充分体现了“效率优先、兼顾公平”的分配原则。这基本与我国处于社会主义初级阶段的国情相符合。1978－1998年，全国农民人均年纯收入从134元增加到2162元，绝对贫困人数从2.5亿人减少到4200万人。通过发展经济，中国成功地基本解决了农村绝对贫困问题。

　　1.家庭经营制度是农民生活保障的主体形式。1978～1984年，我国农村实现联产承包变革，实行了土地集体所有、家庭承包经营，建立了统分结合的双层经营体制，为农村居民提供了土地保障和家庭保障的制度安排。

　　（1）家庭保障。家庭是社会成员基于婚姻、血缘或收养关系形成的社会生产基本单位，是具有最持久的稳定性的社会组织。家庭因其超经济性质而使它能够对自身的积累和消费决策保持一定的弹性，从而最为适应以不确定性变化和风险著称的农业生产。实际上家庭经营在农业中是一个超越时空而普遍存在的事实。联产承包变革使农民真正分享了农业经济剩余，为农村家庭经济及其保障功能的发挥奠定了基础。1978一1997年，我国农村居民人均家庭财富从233元增加到5940元，其中人均金融资产从18元增加到1334元；住房条件显著改善，人均住房面积从8.1平方米增加到22.45平方米；年末粮食存量从人均64公斤（1980年）增加到562公斤。农民家庭在生产上抵御自然灾害、生活上保障生老病死的能力大大增强。

　　受工业化的影响，农村家庭的生活方式也有所改变。突出表现在：第一，为了降低家庭内部生产和生活决策的摩擦成本，以“分家”的形式实现扩大家庭向核心家庭的转化；第二，农村剩余劳动力转移和离异现象的增多、残缺型家庭地越来越多。家庭小型化表明家庭的一些基本功能如抚养、赡养、教育等功能逐渐开始需要由社会来承担。农村家庭规模和结构的变化。一方面形成家庭内部经济保障水平的提高，一方面说明农村社会保障问题越来越突出。

　　（2）土地保障。农村家庭经营制度将土地这一重要的生产资料的经营、转让及收益权赋予了农民，从而为家庭经济的发展及其保障功能的恢复奠定了基础。第一，联产承包变革普遍坚持了土地福利性均分的原则，把土地作为保障农民基本生活需要的主要手段。在具体操作中，土地经过丈量面积，合理分等定产，以人划分或人劳结合划分（地多人少的地区往往提倡议以人劳结合划分为主），尽量连片。据80年代初对全国253个村的调查，按人口、劳动力、人口和劳动力结合三种标准包干到户的村分别占69.4％、4.3%和25％。土地承包表现出明显的福利性质。土地福利性均分是农民公共选择的结果，具有高度的同意一致性，体现了绝大多数农民的利益，交易费用的降低更有利于责任制的实施。第二，土地政策努力协调公平与效率的关系，土地的福利绩效足以抵消其效率损失。我国现行土地制度把人口作为分配土地权利的依据，几乎随时都面临着重新调整的压力。收入水平越低的地方，土地的调整就越频繁，因为不公平的资源占有造成一部分人的福利增加总是以另一部分人的福利减少为代价。应该说土地的福利需求是有一定的量的标准的，土地资源状况决定着其配置的公平与效率的取向。因此都分地区搞的“两田制”试验，明确了土地的“口粮田”的福利性质和“承包田”的效率原则，以应付人口增减或其他变故。周期性地进行土地调整，严重地损害了土地承包经营权的稳定。土地第二轮承包工作进展缓慢，说明土地福利性均分的压力仍然十分严重。延长承包期赐予了土地承包权某种程度的所有权属性，土地是农民最后的生活保障，农民从事非农产业的风险和不确定性，致使他们即使无力耕种甚至撂荒，也力图占有一份土地以作“退路”，所以土地的转让现象极少。在经济紧缩时期，大量劳动力回流，土地分配的分散有效地起到了吸纳和稳定劳动力的作用。现行家庭经营制度较好地满足了农民对公平与效率的需求。

　　2.集体福利差距的经济基础。集体经济的崛起是利益多元化的结果。差别性集体福利的形成，起源于自上而下的第一轮改革，“放权让利”提高着效率，同时也降低了公平，集体福利决定于集体对资源和权力的占用及其使用效率。农村公共收入、乡镇企业和土地资本增值是农村集体经济的新基础，特别是城市郊区和发达地区农村更多地分享了工业化利益。越是经济发达地区，农民的集体福利和保障水平越高。农村地域间集体福利千差万别。经济发达地区有条件通过发展集体经济来以工补农，减轻农民负担，提高福利水平；而经济越是不发达的地区，各项事业越依赖于收取税费来运转，集体福利与家庭经营存在一定的矛盾。

　　（1）农村公共收入。“费”的性质更多地是我国乡政府及其派出机构的公共收入，它主要用于乡村集体范围内的公共福利和公共积累。由于提留的技术问题，校田亩或人口平摊税费实际上形成了农村税费的累退机制。无论是从受益原则还是支付能力原则来说，这种损害低收入阶层经济福利的做法都是缺乏公平的。中央也积极采取一些方式来减轻农民负担。收入形式的“费改税”实质上淡化了受益原则，提留方式的“乡改村”则有意强化了支付能力原则。但农村公共产品的供给应该由社区内部的需求决定。归根结蒂是个公共选择问题。给予农民决定农村社区事务的政治权利，是建立与经济发展水平相适应的农村集体保障的重要前提。

　　（2）乡镇企业。提高社区居民福利水平是乡镇企业主要的发展目标之一。1984－1996年，全国乡镇企业利润中用于以工补农的资金从6.4亿元增加到80亿元，用于集体福利的资金从15.7亿元增加到74亿元。农民人均从企业获得的收入从1985年的27.4元增加到1998年的311.5元。其中1998年农民人均从企业获得的收入上海为2811.5元。宁夏为213.87元，从集体组织中获得的劳动报酬上海为2092.94元，宁夏为65.81元，劳动者的报酬收入分别占其纯收入的71.56%和20.9％。值得注意的是：发达地区令人羡慕的农村集体福利；是一种建立在外来农民创造的剩余价值之上的共产主义，乡镇企业并没有为其职工提供应该享受的社会保障，这也是它迅速崛起的秘诀之一。即使在集体乡镇企业发达的地区，乡镇企业为其职工提供的保障也非常有限，享受一定程度保障的劳动者在全部职工中所占的比例很低；社会保障在乡镇企业中很大程度上并不是一种制度，而是一种因事、因人、因地而定的人道措施，其实质为“补助”而非“保障”。尤其是私营企业在利润极大化的目标下根本不愿承担为劳动者提供社会保障的成本。乡镇企业职工年纪轻流动性大的特点，使得他们偏好即时的实际收入甚于长期的预期收入。

　　（3）土地资本增值收益。随着市场经济的发展，土地资本因非农建设用地需求的迅速膨胀而增值，其收益也趋于多元化。土地资本增值收益即征地成本与批租出让金间的巨额租金被基层政府部门、集体组织及乡村权势阶层获得。农村集体和居民利用土地资本增值形成的原始积累，发展乡镇企业和房地产业，并建设老年公寓等集体福利设施，为提高集体福利水平起到了重要作用。

　　3.开发式扶贫的涓滴效应。我国农村扶贫工作是在社会救济保证贫困户最基本的生活需求的基础上，利用部分资金帮助贫困户发展生产的社会活动。它虽然产生于50年代，但由于受诸多因素的制约，长期局限于救济扶贫。1978年民政部肯定了各地扶贫的做法。1983年第八次全国民政会议召开，国务院成立了全国扶贫开发工作领导小组，扶贫工作引起重视且获得了组织和资金的保证，实现了由救济式扶贫向开发式扶贫的战略转移，扶贫工作得以在全国普遍开展起来。此时期，我国农村扶贫工作形成了政府两套扶贫组织系统，并且越来越制度化、社会化和市场化。

　　（1）救济式扶贫。由民政部门组织实施的扶贫对象是具备经扶持短期内可以达到脱贫潜在能力的贫困户。这种被称九“小扶贫”的方式，通过政府和社全组织动员经济资源，直接针对贫困人口、具有社会保障药色彩。但由于扶贫资源并未主要配置在“小扶贫”方面，影响了救济式扶贫功能的充分发挥。

　　（2）开发式扶贫。由国家农业建设委员会负责的牙发式扶贫系统，掌握着支援经济不发达地区发展资金、新增财政扶贫资金、以工代赈资金、扶贫信贷资金、“三西”农业建设专项资金等主要扶贫资源。80年代初开展大规模扶贫工作伊始，我国农村绝对贫困形成的经济因素甚于社会因素，主要表现为资源制约的区域性贫困。政府相应制定了以开发式扶贫方式促进贫困地区经济发展来实现消除组对贫困目标的战略。扶贫资金初期主要投向于农业部门，那是在农产品短缺背景下农业增产能够增收的时期，家庭经营制度也决定了农业发展可以直接体现为农民生活的改善、所以在实现贫困地区经济增长的同时，也实现了农民收入迅速提高，农村绝对贫困人口温饱问题大量解决的同标。然而，受市场格局变动的影响，1988年以后我国农村扶贫资金倾向于乡镇企业、县办工业和基础设施建设，开发式扶贫演变成了贫困地区的工业投资战略，偏离了解决贫困人口温饱的目标。贫困地区财政压力的加剧，扶贫组织效率的降低，也吞嗜了大量的扶贫资金。由于扶贫目标的偏移，贫困地区公路等基础设施虽有显著改善，但靠天吃饭的局面并未得到根本改变。农村绝对贫困人口数量减少的速度逐步放慢。实际上开发式扶贫的效率导向原则，决定了它主要针对贫困地区中处于相对贫困的群体，通过地区经济增长实现利益主要流向绝对贫困阶层的设想很难行得通。实践证明：改造传统农业和开展劳务输出是减缓绝对贫困的两个主要有效途径。

　　（3）社会化扶贫。通过政府、社会和市场等多种渠道动员社会资源参与扶贫工作，是分配格局多元化后反贫困工作的客观需要。它有利于建立多层次的扶贫制度，提高对口扶贫效率，扩大扶贫范围。狭义的社会扶贫是具有中国特色的社会扶贫措施。从80年代中期开始，中央和贫困地区政府用行政手段，通过“对口”、“挂钩”、“结对”等方式把社会组织与特定的贫困地区和贫困户联结在一起，通过制定扶贫责任制，定点帮扶，限期脱贫。这些社会组织在政治上成为贫困地区与贫困群体利益的代表，在经济上为帮扶对象捐款捐物，并且为贫困地区提供了项目合作、劳务输出、信息传递、干部交流等发展的机会。社会扶贫呈现出范围逐步扩大、责任逐步明确、目标逐步细化的特征。对口扶贫的主体从部门扶贫发展到东西部协作扶贫，扶贫目标从包县、包乡、包村发展到包户。并且通过政府担保的世界银行等扶贫贷款，社会组织发起的“希望工程”、“春蕾计划”以及社会福利募捐等更为社会化、市场化的方式动员扶贫资源，为社会化扶贫展现出广阔的前景。

　　（三）制度化保障阶段（1989年以来）：抵御市场经济的风险

　　进入90年代以来，建立现代社会保障制度成为完善社会主义市场经济体制的重要课题，社会保障进入制度化阶段。党的十四届三中全会出台的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中，提出建立与我国目前社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应的多层次的社会保障体系，并规定建立统一的社会保障管理机构。1998年九届人大通过的政府机构改革方案中，组建了劳动与社会保障部，统一主管养老、医疗、失业保险等保障工作。在大力推进城镇社会保障制度建立与完善的同时，有关部门进行了农村社会养老保险、医疗保险和低生活保障等制度的试点工作，并逐步在全国农村推广试行。

　　建立社会保障制度是第二轮改革的客观需要和重要内容。以“放权让利”为特征的第一步改革，虽然解放和发展了生产力，但也严重削弱了政府特别是中央的宏观调控能力。1989年以后，对如何降低改革成本，保持社会稳定，解决好地区差距、农村贫困等社会问题引起重视。同时，国有企业改革引起的下岗问题和国家机构改革引起的分流问题，也迫切需要社会保障这张保护网。建立符合市场经济发展需要的规范的社会保障制度，是改革和发展的迫切需要。

　　计划经济向市场经济体制的转轨，为社会保障制度变迁提供了动力。首先，改革计划经济体制动摇了传统的社会保障体制赖以建立的经济基础。例如：农村合作医疗保障制度，依靠集体经济组织动员资源，其筹资、补偿和管理方式都与人民公社体制相适应。实行家庭联产承包责任制以后，农村经济中的经营、分配、管理方式都发生了根本变化，丧失集体经济支配权的合作医疗体制基本解体。再次，制度边际效用递减规律决定了随着市场经济的发展，社会保障制度需要创新。例如，80年代初我国农村高贫困率现象是计划经济体制形成的，这种经济性质决定了“开发式扶贫”制度具有较高的适应效率。然而进入90年代以后，我国已经大大减少的贫困人口主要分布于少数自然条件恶劣的贫困地区，贫困地区外的阶层性贫困也越来越突出。扶贫组织效率明显降低，挪用、贪污抉贫资金的现象频繁发生，且扶贫资金倾向投向于基础设施和乡镇企业，结果国家虽然每年向贫困地区投入巨额扶贫资金，但绝对贫困人口获益十分微薄。“开发式扶贫”方式亟待改革。

　　现代社会保障制度在农村落实得并不十分理想。除了最低生活保障制度已基本开展起来外，农村养老、医疗保险均呈现出覆盖面窄、保障水平低等特点。不发达地区尤其如此。制度创新成功的基本条件是边际收益大于边际成本。这就要求制度边际转换成本不能超过维持原有社会保障的制度成本。主要包括发生在权利重新界定、设计和执行制度以及监督的成本。国外社会保障资金主要来源于税收，而我国现有的经济水平还难以有效保证农村居民社会保障的资金来源，普遍“坚持以个人交纳为主，集体补助为辅，国家给予政策扶持的原则”。以商业保险方式运行社会保险，超越了农村经济发展水平。由于国家提供的制度运行成本难以到位，部分地区社会保障工作停留在发文件，甚至连试点工作都难以开展。

　　1.农村合作医疗保障制度。农村家庭联产承包变革削弱了集体经济，农村三级医疗预防保健网络出现“底破线断”的，局面。村集体卫生室基本承包给了赤脚医生，同时鼓励社会化办医，农村出现大量个体开业诊所，为方便群众就医、缓解就医矛盾起了重要作用。由于缺乏有力的卫生行政管理，出现了许多缺乏行医资格的庸医、游医甚至“神医”；送药渠道混乱，假冒伪劣药品流入农村。各级医疗卫生单位已经从合作关系变成了竞争关系，县乡两级医院门诊量下降，设备利用率低，特别是乡卫生院人才大量外流，而非专业人员膨胀。卫生资源在市场配置中更多地倾向了城市，有些地区农村再度出现缺医少药的局面，医疗价格大幅上升，有相当一部分农民医疗状况恶化。

　　农村医疗保障制度是指以农村居民为对象，由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金并按一定比例补偿的各种形式的医疗保健制度。包括合作医疗。医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等形式，其中合作医疗是主要形式。它主要解决农村居民因病致贫等风险问题，而传统的合作医疗主要解决缺医少药问题。农村合作医疗经过1992年和1997年两次推广，目前覆盖率已经回升到10％以上，江苏、山东等发达地区覆盖率已达50％－65％，湖北、河南等中部地区覆盖率均在30％左右，西部不发达地区除西藏发展较快外，仍然处于试点阶段。农村合作医疗主要有乡办乡管、乡村联办、村办乡管、村办村管四种管理形式，一般提倡乡办乡管。有合医合药、合医不合药、合药不合医三种类型，以合医合药为主。有保小不保大、保大不保小，保小又保大三种补偿方式，以保小又保大最为普遍。各地一般成立县乡农村合作医疗管理委员会，管理合作医疗基金。筹资方式以个人投人为主，集体扶持，政府适当引导支持，许多省份建立了初级卫生保健专项资金，按一定人均标准下拨县乡作为合作医疗引导资金。村集体从公益金和乡镇企业利税中提取一定比例的资金纳入合作医疗基金。农村个人筹资额度一般控制在当年农民人均纯收人的1％－3％。

　　2.农村社会养老保险制度。我国农村社会养老保险工作的基本历程是：（l ）探索阶段（1986－1990年）。1986年民政部和有关部委召开全国农村基层社会保障工作座谈会，正式提出在经济发达地区发展社区型养老保险，但未获成功。（2）试点阶段（1991－1992年）。1991年国务院决定由民政部选择一批有条件的地区，开展建立县级农村社会养老保险制度的试点，并在山东等20多个省市区推广。（3）制度化阶段（1993－1995年）。1993年国务院批准建立农村社会养老保险管理机构，各种规章制度与操作方案陆续出台，农村社会养老工作在全国推广。（4）分类推进阶段（1995年至今）。1995年10月召开的全国农村社会养老保险工作会议，明确了在有条件的地区积极稳妥地发展农村社会养老保险，并分类指导，规范管理。力争在2000年初步建立、2005年基本建立农村社会养老保险制度。我国在20年左右时间内将进入人口老龄化社会，而且老龄人口集中在经济相对落后的农村地区。因青年价值观念转变等功能弱化，农村养老以家庭保障为主的政策难以长期实行。由于我国农村绝大多数地区经济与社会发展缺乏相互协调，特别是城市化进程滞后，建立农村社会保障制度工作十分困难。

　　实际上西方发达国家建立农民社会养老年金制度，均是在工人社会养老金保险制度实行后，经历数十年漫长的历程才趋于成熟的。美国和加拿大甚至是1990年才建立起来的。建立农民社会养老年金保险制度是工业反哺农业的一个组成部分，“强制性”是社会保障的“固有属性”，因为它强制的是雇主或企业，而不是工人或农民等保险对象，所以社会保障制度的筹资原则应该是国家、企业负担大头，个人交纳小头。我国实行的“以个人交纳为主”的户村社会养老保障制度，实质上是以大数法则规律来解决农民集团内部的跨期转移问题。然而，我国农村居民集团十分庞大，各个家庭又处于不同的家庭生命周期，集资的组织成本十分昂贵。追溯社会保障发展的历史，农村社会保障大都是国民经济进入工业化发展的成熟时期才开始普遍建立起来的。实施农村社会保障是工业剩余反哺农业高级阶段的主要措施，而且优先在农业雇佣劳动者中建立，然后才扩展到全体农民。我国农村乡镇企业职工、定职村干部、农村义务兵、民办教师等所谓职业保险容易发展的事实，也印证了这条规律。据杨翠迎、庹国柱的研究，各国建立农民社会养老年金保险时的经济社会条件是：（1）工业化过度发展破坏了农业劳动生产率，农村经济衰退，社会问题突出，农业在国民经济中的地位显著降低，农业劳动力结构份额在20％以下，农业在国民生产总值中的份额在15％以下。（2）一个国家的人口需要经历一个由高出生率一高死亡率一低增长率到低出生率一低死亡率一低增长率的转变过程，在人口高出生率时期后的半个世纪，将有一个老龄人口高峰期，会给社会带来负担。此时农业人口在全国总人口中所占比例已下降到50％以下。（3）工业化一般经过以农养工阶段、工农自养阶段和以工养农阶段，只有当工业化水平处于第三阶段，经济水平总体较高时（人均GDP2000美元以上），才有条件建立农村社会养老年金保险制度。初步判断我国正处在工业化发展的第二阶段，农村社会保障制度在2020－2030年人口高峰期才能够真正顺利建立起来。

　　3.农村最低生活保障制度。农村最低生活保障制度是国家和社会为保障收入难以维持最基本生活的农村贫困人口而建立的社会救济制度。传统的救济方式一般不规范、不统一，实施中具有很大的随意性，救济方式以临时救济为主，定期救济以集体救济为主。农村最低生活保障制度则是以科学的方法确定保障线标准，使得生活水平低于保障线的农民都能够理所当然地获得最基本的物质需要。它避免了过去有钱多救助、无钱少救助的人为随意性，扩大了保障对象的覆盖面，提高了保障标准。这种由国家和社会保障作为常规的“第一线”的危机预防系统，是对人的基本生存权的尊重和保护。实行农村最低生活保障制度以后，原先对困难户的定期救济职能被包括进去，而临时救济职能仍名义存在。

　　依照国务院《关于在全国建立最低生活保障制度的通知》，各地制定了农村社会最低生活保障制度，农村最低生活救助对象确定为四类：一是家庭成员均无劳动能力或基本丧失劳动能力的无劳户；二是家庭主要成员在劳动能力年龄段，但因严重残疾而丧失劳动能力，家庭保障确有困难者；三是家庭成员虽在劳动能力年龄段，但因常年有病基本或大部分丧失劳动能力，家庭保障确有困难者；四是家庭主要成员因病、因灾死亡，其子女均不到劳动能力年龄段，生活特别困难者。在具体审查过程中，部分县市又规定七个“不定”，有效地抑制了问题户的“搭便车”行为。凡符合保障条件的农户，由本人申请，村民会议讨论，村委会上报，乡镇政府审查，张榜公布，报请民政部门审批后实施。实施农村最低生活保障审度所需要的资金，基本由各级财政分级负担，这是这一制度能够顺利开展的关键因素。资金基本来源于中央下拨的救灾资金和地方本级财政自然灾害救济事业费。本着低标准起步、逐步调整的原则，资金仅能保障救助对象最低层次的生活需要和仅能保障特困户的基本需求。

　　通过以上的历史回顾与现状研究，我们对农村社会保障问题有了比较完整的认识。如何建立农村社会保障体系，我们认为：虽然经济发展水平决定了国家不可能把农民的社会保障全包下来，近期农民家庭保障仍然是主体，但是从以家庭保障为主向以社会保障为主的转变，正是强化国家职能的体现，这一转变可能需要几十年的长期努力才能完成。积极稳妥地推进农村社会保障工作，目前仍有一定的意义、必要和可能。

　　1.农村社会保障制度是工业化发展进入成熟阶段后，工业剩余反哺农业的产物。我国目前处于工业化发展的中期，不发达地区更是处于以农养工阶段向工农自养阶段的过渡时期，建立规范的农村社会保障制度的条件还不够成熟。经济增长是社会保障的基础，必须从经济发展与改善分配两方面着手，加强中央的宏观调控能力。在制订农村社会保障方案时，必须因地制宜、量力而行、形式多样、分类推进，切切不可超越经济发展水平而拔苗助长。

　　2.开辟新税源，解决农村社会保障资金缺乏的问题。国外社会保障资金主要来源于税收。我国目前实行的以“个人交纳为主”的所谓农村社会保障制度，还不具有“社会”性质。以商业保险方式运作社会保险，超越了目前我国社会经济发展的阶段。民政部门的社会保障往往被农业部门认为是增加农民负担的措施，社会保障制度成本十分高昂，这也是农村社会养老保险和农村合作医疗保险工作难以开展的根本原因。如何筹措农村社会保障资金是农村社会保障成功与否的关键。国家应该开征有关的税收或完善有关的税收制度。

　　3.调整扶贫资金的使用方向。我国农村开发式扶贫已经取得了显著的成绩，然而，由于目前农村绝对贫困人口的数量与分布范围已经明显缩小，扶贫工作的组织效率和投资效率明显降低。2000年以后基本解决温饱问题后，农村扶贫资金的使用方向应该进行必要的调整。扶贫资金使用一是要集中化，二是要多元化，三是要市场化。

　　4.提高农村社会保障机构的组织效率和制度效率。社会保障资金使用的安全、增值和高效要求社会保障机构必须廉洁和高效。目前农村居民对有关保障部门的信任感和预付保证金回报的预期值均不高，这也是农村合作医疗和养老保险工作难以开展的重要原因。应该建立健全各项管理规章制度，加强行政审计和民意监督，合作医疗和养老保险应该建立家庭或个人账户。

　　5.农村社会保障应该依据社会群体分类逐步推进。农村社会保障首先从被雇佣阶层开始，当个体经营者比例降到一定程度后，再普遍推行。所以，农村社会保障特别是社会养老保险、退休金制度等，应该优先开展对乡镇企业职工、定职村干部、民办教师等的职业保险；国家应该在《劳动法》和《社会保障法》等法规中制定制度，保护农民工的权利，使他们享受必要的社会保障和福利。

　　6.充分发挥家庭保障在近期农村居民生活中的主体保障作用。提高家庭保障水平必须依靠增加农民的收入水平、减轻农民负担和加强非正式约束。增加农民收入应该注重转移农村剩余劳动力，提高农业生产率，调整农村产业结构，提高农产品品质。社会保障应该是家庭保障的补充，不能削弱家庭保障。加重农民隐性负担，将会削弱家庭保障功能，再加上我们的行政效率目前较低，会耗散掉许多资源。

　　7.土地政策必须具备兼顾公平与效率的灵活性。首先必须坚持农村家庭经营制度，这是保持农村土地分配福利性质的需要。其次，抑制乡村权势阶层假借“双田制”解决人口变动后的土地福利问题，强化集体所有制的意图。再次，停止“四荒地”拍卖，由政府征用农村社区中集中连片的“四荒地”进行吊庄移民开发，将稀缺的土地资源作为社会保障的重要手段，避免土地分配的两极分化问题。

　　8.在家庭保障的基础上建立不同层次的社会养老保障体制。联产承包变革以后，我国农村家庭内部收入的代际转移取代了集体收入的代际转移来作为赡养老人的主要方式。由于家庭保障水平低下及其不确定问题日益突出，迫使许多农村老年人尽管年老体弱仍然不得不继续从事生产劳动以维持自我生存。农村养老问题必须在家庭保障的基础上增强社会保障的作用。（l ）完善农村“五保”制度。（2）逐步推进农村社会养老保险。（3）通过赋予农村土地永佃权，使地租成为农村老年人口的重要收入来源。

　　9.强化农村合作医疗制度的保险性质。农村家庭经营制度已经使绝大多数农村居民解决了缺医少药问题，而农村医疗保险制度必须采取“保大”的形式来重点防止农民因病致贫的风险。贫困地区应该主要采取“保小不保大”的补偿方式，保小又主要通过增加财政对基层医疗卫生事业的支持，有条件的乡村农民“保小”也可通过集体福利解决；非贫困地区主要采取“保大不保小”的补偿方式。另外，应该改革农村卫生行政管理体制，形成完全竞争的农村医疗市场，降低医疗成本。