摘要：医疗保障形式是与生产力水平、生产组织形式和分配制度相适应的。我国农村的医疗保障曾创造过举世瞩目的成就，它的重构面临严峻挑战。这一问题的解决不能脱离农村的实际情况。政府应本着成本效益原则，从设施、人员、资金等基本要素抓起，构建多元化、多层次的农村医疗保障体系。

　　一、农村医疗保障的历史考察

　　在传统的农业社会中，医疗保障并不是特别重要。究其原因，主要有三点：一是相对于“生存”和“养老”而言，医疗保障问题并不是最紧迫的。二是就疾病风险本身而言，传统社会中农民的疾病风险并不是太大。，、主要是因为在相对封闭和独立的社会背景下疾病的外部效应并不突出，农民患病，特别是患恶性疾病的风险不太大。当然，在当时公共卫生条件和医疗条件相对较差的情况下，一旦有疫情发生，后果也是相当严重的。三是一般家庭能够承受医疗保障的负担。

　　除家庭保障外，政府和社会也承担了部分的医疗保障责任，主要是解决穷人的医疗问题。其中，值得一提的是，家族内部对贫病成员的救济是一种重要的医疗保障形式。随着社会性质和社会制度的改变，农村的生产组织形式和分配方式发生了根本变化。同时，随着党和政府对社会主义本质和发展社会主义生产力认识的不断深入，农村工作战略经历了重大调整，农村的生产力水平、生产组织形式和分配方式也随之发生变化。与之相适应，农村的医疗保障模式可分为两个发展阶段，一是20世纪50年代（以下均指20世纪）至70年代的合作医疗时期；二是80年代至今农村医疗保障的调整和重构时期。

　　合作医疗是农业集体化和平均分配制度的产物，而归根结蒂是行政干预的结果。在各级政府的直接干预下，伴随着农业合作化和人民公社的兴起，从1955年起，合作医疗在广大的农村地区迅速建立，“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。合作医疗是一种成本效益很高的医疗保障制度。据世界银行测算，中国人口的预期寿命比基于一国收入和教育所预测的数值要高十多岁，而医疗卫生开支占GDP的比例比预测的数值低近一个百分点，因而被世界银行列入“更好的结果，更低的开支”这一类国家“。由于农村人口占我国总人口的绝大多数，因此，农村人口在一些可以进行国际比较的医疗卫生指标中的权重很大，世界银行的评估在很大程度上是对农村合作医疗制度的肯定。事实上也是如此。合作医疗对于解决农村地区缺医少药的问题以及有效保障农村人口的身体健康起到了重要作用。

　　但是，进入80年代后，随着家庭联产承包责任制的实行和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民参加合作医疗的比重仅为6.5％。那么，这样一种高成本效益的医疗保障制度为什么会在短短二三十年内大起大落呢？笔者以为，合作医疗的消退有一定的必然性。合作医疗毕竟是特定历史条件下的产物，其经济基础过于脆弱，缺乏可持续发展的能力。没有可持续发展的经济支撑，合作医疗制度的滑坡在所难免。

　　合作医疗在农村地区消失殆尽以后，农民的医疗保障又回到了自费式的家庭保障模式。据调查， 1998年农村的自费医疗占农村医疗保障的 87.44％，也就是说，绝大多数的农村人口没有任何形式的医疗保险，这在农民的市场风险和疾病风险日益增大的情况下是很危险的，也是很不公平的。如何构建新的农村医疗保障安全网，以填补合作医疗退出后的“真空”，切实保障广大农村人口的身体健康，是农村医疗保障急需解决的问题，也是本文将要探讨的内容。

　　通过对农村医疗保障历史的考察，我们可以得出以下几点结论：

　　第一，一定的社会保障形式是与一定的生产力水平、生产组织形式和分配制度相适应的。在自给自足的小农经济时代主要是家庭保障和自费医疗。在农业集体经济时代以合作医疗为主。后集体经济时代最大的特点就是各地的生产力水平，主要体现为收入水平，参差不齐；生产组织形式和分配制度强调效率。这些基本特性决定了新的农村医疗保障模式应是一个多元化的、充分考虑成本效益的制度。

　　第二，新的农村医疗保障模式应建立在继承和发展旧模式的基础上。在农村地区由传统转向现代的过程中，任何单一的医疗保障模式都是独木难支的。以优良的传统美德为基础的家庭保障和社会互助是可资利用的社会资源；而合作医疗是一种有中国特色的农村医疗保障模式，曾发挥过重要的历史作用，尽管现在恢复起来有很大难度，但合作医疗形式不能放弃。同时我们也应该看到，旧的医疗保障模式有许多需要改造和发展的地方。以家庭保障为主的保障模式显然难以承受现代社会的风险；合作医疗也有一定的缺陷，首先，它的经济基础比较脆弱，需要寻找可持续性的经济支撑；其次，它具有高度的强制性；最后，它也是一种平均分配制度。因此，现阶段对合作医疗的改造主要是要消除它的时代痕迹，使之更适合农村的现状，从而发挥其低投入、高效益的特点。

　　第三，政府的适当干预必不可少。我国目前正处在社会经济的转型时期，社会成员面临着前所未有的各种风险和不确定性，政府采取干预措施，保障社会成员的安全和权益至关重要。当然，像60、70年代强制推行合作医疗那样的绝对干预措施也是不可取的，同时也是不可能的。

　　二、农村医疗保障的现实问题

　　如上所述，目前，我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期，它所面临的形势非常严峻，具体来说，存在以下一些主要问题：

　　第一，费用增长过快，超过了农民的承受能力。尽管改革开放以来农民的收入有了显著提高，但收入的增长速度赶不上医疗费用的增长速度。 1990至1999年间，农民人均纯收入增长了2.2倍，而同期的门诊费用和住院费用分别增长了6.2倍和5.1倍，特别是1999年，平均每一出院者的住院医疗费超过了农民的人均收入。医疗费用的增幅大大超过了农民的承受能力。

　　第二，绝大多数的农村人口没有任何形式的医疗保险。据调查，有医疗保险（包括合作医疗、商业医疗保险、公费医疗、半公费医疗、统筹医疗等形式）的农村居民仅占农村总人口的12％左右，其余均为无保险人士。

　　第三，医疗服务质量低下。主要表现在农村医护人员专业素质低、医疗设施简陋、医疗条件差、医疗事故频发等方面。同时，农村地区还是伪劣药品的主要市场。农村人口的生命健康面临严峻挑战，一些健康指标开始恶化。

　　第四，医疗卫生资源配置不合理，农村人口的医疗可及性差。首先表现在医疗卫生资源在城乡之间配置不合理，农村人口占有的卫生资源大大低于全国平均水平。其次，就农村现有的医疗卫生资源来说，其配置也是不合理的。主要表现在乡镇卫生院人员臃肿而技术力量薄弱；村级医疗点的分布不尽合理，出现了医疗服务的死角和盲点。据国家统计局提供的数据，1999年全国没有设置医疗点的行政村有73600个，占行政村总数的一成多，而有些村却有两个或两个以上的诊所。

　　第五，医疗卫生费用的使用和负担在城乡之间不平衡。一方面，绝大多数的农村人口没有医疗保险，需要自费医疗；另一方面，政府的卫生经费投入严重偏向城市。1998年政府投入587亿元，其中只有92.5亿元投向农村，仅占政府投人的16％。同年，全国卫生总费用为3776亿元，占总人口70％的农村人口使用的份额不到25％，而且绝大部分由农户家庭支出。

　　以上问题并不是孤立存在的，它们之间有一定的内在联系。有保险会刺激需求，而没有保险则会抑制需求。但医疗卫生服务是一种特殊商品，它直接与健康挂钩。小病不治容易拖成大病，从而会花更多的钱，占用更多的卫生资源。因此，大量无保险人员的存在，特别是贫困的无保险者，他们对医疗需求的抑制，将对医疗卫生费用构成潜在压力。这种情况在一些发达国家（如没有实行全民健康保险的美国）也是存在的。由于政府在卫生经费的投入方面带有严重的倾向性，导致农村地区的卫生资源短缺，医疗服务质量下降，促使大量的农村患者转向城镇中心医院就医，从而增加了他们的负担，提高了医疗费用。同时，对城镇卫生资源的过度使用，必然导致城镇医疗机构进一步膨胀以及农村医疗机构的闲置和萎缩，这种恶性循环不利于卫生资源的优化配置。

　　此外，随着社会经济的发展，还会有一些因素将影响农村的医疗形势和农村医疗保障体系的重构。首先，随着社会主义市场经济的逐步建立和经济全球化进程的加快，农民所面临的市场风险和收人风险更大。其次，现代社会是一个开放的社会，疾病的外部性（externalities）比传统社会更强，卫生保健作为“公共产品”的特性更明显。再次，人口老龄化所带来的就医和长期护理压力日益严重。第四，农民对合作医疗缺乏认同和信任，这是新形势下恢复农村的合作医疗制度必须面临的问题，也是合作医疗成败的关键r6l.最后，医疗服务过程供给诱导需求、保险市场中的“逆选择”（adverse choice）以及道德风险导致卫生资源过度使用等问题也不容忽视。

　　三、农村医疗保障的重构

　　解决农村的医疗保障问题，仅靠农民自己或某些集体的力量是不能成功的，它需要政府的适当干预。从宏观上讲，政府的干预应坚持以下几个原则：

　　第一，立足国情，因地制宜，建立多元化、多层次的农村医疗保障体系，切忌“一刀切”。如前所述，医疗保障形式是与经济发展水平相适应的。在我国农村地区实行全民医疗保险或全面恢复合作医疗制度都是不合理的，也是不现实的，这样做在公平和效率之间难免有失偏颇。而政府的医疗卫生政策应该是在公平和效率之间寻找平衡点。因此，明智之举是建立符合各地实际情况的混合型的医疗保障体系。

　　第二，注意政策的一致性和连续性。农村工作政出多门，难免有冲突的地方，这种冲突会给农村医疗卫生政策的制定和实施造成一定困难。另外，集体经济和基层组织的弱化对合作医疗的恢复和稳定发展有一定影响，政府在决策时应予以充分考虑。

　　第三，坚持成本效益原则，提高卫生经费的使用效率。增加投入与提高效率是一个问题的两个方面，投入是基础，效率是关键。在农村的卫生投入增长缓慢的情况下，如何提高卫生经费的使用效率，将有限的卫生资源用来解决最迫切的问题，就显得尤为重要了。

　　第四，在政策工具的选择方面，要充分发挥政府的调控和监管作用。政府的医疗卫生政策之所以难以取得预期成果，难以让消费者满意，很大程度是因为政策工具的选择错误，而不是目标选择不当。政府的主要职能不是办医院，而是保护消费者和社会弱势群体。在调配卫生资源向农村流动、规范医疗服务行业、监督医疗服务质量、防范医疗市场和保险市场的“失灵”以及救助贫病人士等方面，政府有大量的工作要做。

　　从本质上讲，农村医疗保障体系的重构体现在四个要素的优化配置上：设施、人员、资金和制度。其中，设施、人员、资金是基本要素，制度是纽带和保证。政府应以制度为基础，将各个要素按成本效益原则有机地结合起来，并使之符便我国农村的实际情况，这就是制度创新。在这方面，较为合理的制度安排是：

　　1.设施  它包括农村的卫生基础设施和医疗服务网络，旨在改善农村的卫生环境，向农村人口提供基本的医疗卫生服务。基础设施的改善和网络的建设，一方面要靠政府资助，另一方面要整合农村已有的卫生资源。

　　2.人员  前文我们分析过，农村地区医护人员素质低下是导致医疗服务质量低下的重要原因。农村医疗机构提供的是基本的卫生保健服务，因此，无论是收入还是事业上的成就都赶不上城市中的大医院，这样造成了农村卫生技术人员的恶性循环，一方面，高素质的人才不愿到农村工作；另一方面，农村现有的高素质人才不断流失，留下来的工作热情也不高。政府应从激励机智方面进行干预，在工资、福利、职称、进修等方面向农村倾斜，稳定农村医疗队伍，鼓励医学院校的毕业生到农村发展。同时，在医学院校的培养方案中，增加农村医疗卫生服务的内容，加大农村医务人员的培养力度。此外，值得注意的是，目前活跃在农村医疗服务第一线的是大量的个体医生，他们开设的医疗点占村级医疗点的35.4％。尽管他们大多学历不高，而且几乎都以营利为目的，但他们对于缓解农村地区医疗人员的紧缺状况，保障农村人口的身体健康，起到了一定作用，也是农村重要的卫生资源，政府应该加以保护和利用，经过筛选和培训后，让其持证上岗，将其纳入公共网络中来。

　　3.资金  就全球而言，对医疗卫生服务的补，偿来自四个渠道，即自费、自愿性医疗保险、强制性医疗保险和政府的财政收入，它们分别对应不同的医疗保障形式。其中自费对应的是自费医疗，但它并不是纯粹的由患者或家庭出资，还应包括某些个人或组织的捐助；自愿性医疗保险主要包括商业医疗保险和我国的合作医疗两种形式；强制性医疗保险指的是社会医疗保险；而由政府的财政收入支付的医疗保障形式则是全民医疗保险和社会医疗救助。当前，自费医疗是我国农村地区主要的医疗保障形式。在发展中国家，通过适当收费来补充基本医疗资金是比较可行的，但在低收入人群中普遍采取收费的方式是不可取的。我们说，农村医疗保障改革的方向是要建立多元化的、多层次的医疗保障体系，从资金筹集的角度来看，就是要实现资金来源渠道的多样化，从而维护农村医疗保障体系的财政稳定和健康发展。与之同等重要的是，提高存量资金和增量资金的使用效率。一般来讲，政府在医疗保障体系中起兜底的作用，它主要资助成本效益较高的项目，如公共卫生和最基本的医疗服务。这就要求政府调整和改善自己的投资方向及投资结构，将资金集中用于贫困人口需求量大的服务上，减少对富裕地区和富裕人口的补贴。同时，还要提高基本医疗服务的效率，以控制费用、提高质量。在成本总量控制的前提下，可以引入市场竞争，让质优价廉的私营医疗机构进入基本医疗服务领域。

　　4.制度  制度的含义比较宽泛，它是政府干预的工具，通过它可以看到政府的政策取向。在农村医疗保障体系重构的过程中，制度建设至关重要。农村医疗保障方面的制度大致可分为两部分，一是与医疗保障形式有关的制度；二是规范和监督方面的制度。两者不是分割开来的，而是紧密联系的。国际上流行的医疗保障模式很多，即使同为发展中国家，其医疗保障模式也各不相同。制度创新的核心就是要建立适合我国国情的医疗保障制度。农村的医疗保障体系应是多种保障形式的结合，它包括家庭保障、合作医疗、社会医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等。采取什么样的组合须依各地的实际情况而定。为了减少医疗保障形式选择中的盲目性和随意性，政府应制定标准，作出相应的制度安排。当然，这并不是说在医疗保障的选择方面完全是政府说了算，消费者的选择也是很重要的，特别是一些富裕地区和富裕起来的农民，他们并不满足于政府的制度安排，希望从市场上购买他们所需要的医疗保险，这就要求政府建立相应的信息披露制度，以满足农村消费者的需求，并保护他们的权益。也就是说，政府的制度安排要有一定的弹性，并有相应的配套措施。制度的另一个重要方面就是规范和监管医、患、保各方的行为，保证医疗卫生事业的健康发展。

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