对医院内部控制要素的思考

　　医院虽然多数为非营利单位，但一直是企业化管理。随着社会经济的发展，国家医疗卫生制度改革的深化，医疗市场竞争日趋激烈。医院为了生存和发展，除了不断增强经营意识，提高服务质量，改善服务态度以提高竞争能力，更应加强内部经营管理，重视内部控制的建立与完善，以促进医院健康持续地发展。

　　关键词 医院 内部控制要素 关键控制

　　医院内部控制是医院为了保证业务活动的有效进行，保护资产的安全与完整，防止、发现和纠正错误与舞弊，并有效地进行监控而建立的对内部管理活动的检查和相互制约的机制。基于医院的企业化管理，参照《企业内部控制基本规范》，医院内部控制的要素也可以归纳为内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督5大方面。本人将分别依照各要素内容及特点，阐述对各要素关键控制的认识。

　　一、内部环境

　　内部环境规定医院的纪律与组织架构，影响经营管理目标的制定，塑造医院文化氛围并影响员工的控制意识，是医院建立与实施内部控制的基础。内部环境主要包括治理结构、机构设置及权责分配、内部审计、人力资源政策、医院文化等。

　　1、医院的组织结构相对企业，尤其是上市公司来说相对简单，近似于企业的职能制组织结构。所谓“麻雀虽小，五脏俱全”，医院依然应遵循相互独立、权责明确、相互制衡的原则建立规范的治理结构，管理层要讲究诚信，具有高尚的道德价值观念。建立规范的议事规则，尤其是“三重一大”（即重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项一定要经集体决策并按规定程序报批，形成良性的运行机制和有效的执行力。

　　医院要结合业务特点和内部控制要求设置内部机构，设计应科学，权责分配要合理，应建立院、科两级管理责任制，要有完整的规章制度和岗位职责，以使所采用的组织结构有利于提升管理效能，并保证信息通畅流动。

　　2、医院应该有明确的发展战略，应当在充分调查研究、科学分析预测和广泛征求意见的基础上，准确把握国家的宏观经济政策取向，并结合医药卫生体制改革的总体要求，综合考虑行业及对手状况、可利用资源水平和自身优势与劣势等影响因素，制定明确、科学、合理、实际操作性强的发展目标。从被动管理转化到主动管理，从单纯追求经济效益转化为经济效益、社会效益、精神文明建设、职工文化生活等各方面统筹兼顾、协调、可持续发展。

　　医院应当根据发展目标制定战略规划，明确医院发展的阶段性和发展程度。制定年度工作计划，编制全面预算，将年度目标分解、落实，而且要做好发展战略的宣传工作，通过会议及教育培训等方式，将发展战略及其分解落实情况传递到医院各管理层和全体员工，以确保发展战略的有效实施。

　　3、“政治路线确定以后，干部就是决定一切的因素”，这是毛主席曾经说过的话，至今依然有重要的意义。医院应当重视人力资源建设，根据医院的发展战略，结合人力资源现状和未来需求预测，制定人力资源总体规划，优化人力资源整体布局，避免人力资源缺乏或过剩，明确人力资源的引进、开发、使用、培养、考核、激励、退出等管理要求，尤其要建立合理的激励、约束制度，完善关键岗位人员的管理，以实现人力资源的合理配置，全面提升医院的核心竞争力。

　　4、医院文化体现为人本理论的最高层次，是指医院经营管理过程中，以人为本，以文化引导为基本手段，以激发职工自觉性、积极性、创造性为目的的一种文化现象和管理理念。

　　医院文化在促进医院发展战略实现和内部控制实施过程中有着灵魂和支柱的作用。医院应通过培育“开拓创新、诚实守信、拼搏进取、争创一流”的精神，贯彻“科技兴院、依法治院、管理强院、经营福院”的办院理念，以确立健康向上的群体价值观念、道德行为准则和风尚，以此凝聚人心、斗志。医院的领导、管理层人员应该在医院文化建设中发挥主导和垂范作用，以身作则，以带动影响医院整个团队，共同营造积极向上的医院文化氛围。

　　二、风险评估

　　风险评估要求医院及时识别、科学分析医疗活动中与实现控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略，是实现内部控制的重要环节。

　　1、医院风险是指在医院管理活动或提供的医疗服务过程中,可能发生的结果与预期目标的差异。医疗服务行业的特性使其具有以下特征:医院风险广泛存在,形式多种多样,风险预兆具有隐含性。医院内部存在的风险包括诊疗风险、服务风险、技术风险、财务风险、人员风险、信息系统风险；从医院外部看,有政策风险、环境风险、医保风险、舆论风险等等。

　　2、医院应当在充分识别各种潜在风险因素的基础上，对不采取任何防范措施可能造成的损失程度即固有风险进行分析，同时应重点分析剩余风险(即采取了相应应对措施之后仍可能造成的损失程度)，并在分析相关风险的可能性和影响程度基础上，结合风险承受度，权衡风险与收益，确定应有的风险应对策略：

　　（1）建立科室风险基金，增强科室风险管理意识。建立为医务人员投保制度，在医疗保险制度改革不断深入的新形势下，实现风险分担策略。

　　（2）提高医疗技术水平，加强医务人员服务技能培训，确保医院有一支高水平的专业技术人才队伍。医疗技术的提高，可从根本上降低医疗风险的发生。

　　（3）提高医务人员素质，强化职业道德意识。转变观念，树立以病人为中心的服务意识；从根本上转变医疗作风。自觉增强法制观念，用法律来保护自己的权利，以达到防范医疗风险的目的。

　　（4）规范医务人员的医疗行为，加强医院制度建设；制定科学、适用的临床审核、考查制度；加强医疗安全教育，保障医疗质量；加强院内重点感染部门的监控，降低院内感染的概率。

　　（5）教育工作人员加强医患沟通，搞好医学知识宣传，耐心做好解释工作。加强自身修养，积极主动地创建融洽的医患关系。对发生的医疗纠纷认真处理，并及时总结经验教训。

　　（6）加强医院采购控制，选择诚信的供应商，合理的采购方式，执行规范的业务流程，保证药品、卫生材料的质量，以降低医疗事故的发生。

　　（7）医院应当结合自身不同的发展阶段和业务拓展情况，持续收集医疗政策、医疗市场动态以及竞争对手的相关信息，进行风险识别和风险分析，及时调整风险应对策略。

　　三、控制活动

　　医院的控制活动是大家相对熟悉的内控要素，是医院根据风险应对策略，采取相应的控制措施，将风险控制在可承受度之内，是实现内部控制的具体方式。常见的内控措施有：不相容职务分离控制、授权审批控制、会计系统控制、财产保护控制、预算控制、运营分析控制和绩效考评控制等。

　　目前医院一般都在一定程度、一定范围制定了内控措施，基本业务可以做到有章可循，但由于理解程度不同，人员素质不够等原因，控制效果有待改进。本人认为除了做好常规控制活动，以下方面应当尤为关注：

　　（1）设计科学、严谨的内部控制制度，针对医院的各个环节、各个部门制定相应的规章制度。医院领导层要重视控制活动的实施，严格按规章制度办理业务，积极推动控制措施的执行。

　　（2）注重全院人员的内部控制培训，提高员工的思想素质，让员工认识到控制是一种自我保护，不仅仅是一种约束。让制度从墙上、从纸上走到员工的意识里、行动里，真正执行起来，达到控制的目的。

　　（3）加强会计系统控制，重视财务管理。这里所指会计系统控制并不局限于财务科的会计处理事项，而是要在医院全体员工中增强财务管理意识，加强《会计法》等法规的普及，以建立医院经济活动和经济业务规范化、标准化的业务流程、操作程序，保证会计信息的真实可靠。

　　（4）完善医院内部成本核算，建立目标成本管理组织体系，利用成本核算信息进行切实有效的成本控制，做到核算为控制所用，避免核算与控制脱节。

　　（5）强化医院预算的控制职能。预算控制的内容涵盖医院经营活动的全过程，医院领导要更新观念,使预算管理成为财务管理的行为和理念，通过硬性的制度安排使财务预算的编制与执行成为一种规范。

　　预算编制要细化到部门、项目,并具有较强的操作性和可控性，便于执行和监督，协调和控制。对预算执行结果要及时分析评估,把预算执行情况与医院经营状况有机地联系在一起，避免“编一套、做一套”。

　　（6）在做好固定资产日常管理的基础上，通过成本效益分析跟踪和评价资产运行效率，以提高资产使用效果，加快资产周转。

　　（7）做好绩效考评工作。绩效考评结果可以促使医院领导层进行有效决策，引导和规范员工行为，促进实现医院发展战略和提高经营效率效果。医院应确定有针对性和可操作性的考核目标，设置考核指标体系，选择合理的考核评价标准，并将绩效考核结果作为确定员工薪酬以及职务晋升、评优、调岗等的考核依据。

　　四、信息与沟通

　　信息与沟通是医院及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在医院内部、医院与外部之间进行有效沟通，是实施内部控制的重要条件。医院应当建立科学的信息与沟通制度，明确内部控制相关信息的收集、处理和传递程序，确保信息及时沟通，促进内部控制有效运行。

　　医院信息管理系统是整个医院信息系统与沟通的重要组成部分，其主要功能是对病人医疗信息、财务核算信息、行政管理信息和管理决策信息等进行收集、存贮、处理、提取和数据通迅。

　　由于我国医疗卫生行业宏观环境的变化，医院的运营特点、内部管理模式和复杂程度等方面千差万别，医院所采用的医院信息管理系统的功能和特点也不尽相同。但信息系统与沟通的质量直接影响到管理层对运营活动作出正确决策和编制可靠财务报表的能力，因而医院应当制定严密的内部报告流程，保证内部信息传递通畅、及时，且不能泄漏商业秘密。

　　医院应该重视反舞弊机制的建立，避免管理人员滥用职权，侵占医院资产、收受商业贿赂，要规定工作人员不得收取患者医药费用之外的礼品或礼金，医务人员不得收取药商等的商业回扣。医院应当建立行风建设、医德医风等方面的举报投诉制度和举报人保护制度，并应及时传达至全体员工，将反舞弊工作落到实处。

　　五、内部监督

　　内部监督是医院对内部控制建立与实施情况监督检查，评价内部控制的有效性，对于发现的内部控制缺陷及时加以改进，是实施内部控制的重要保证。有效的内部监督可以改善医院内部控制体系，促进医院内部控制的健全性、合理性，提高医院内部控制施行的有效性。

　　内部审计部门在内部控制的监督中起着关键作用。医院领导层应当重视内部审计工作，建立相对独立的内审机构，配备思想素质、职业道德、业务技能均合格的人员开展审计工作。充分明确内审部门除了做好医院资金活动和经济效益审计工作，还要对医院内部控制制度的健全性和有效性以及风险管理进行评价的审计职责。

　　医院应当保证内部监督信息有畅通的报告渠道，赋予内部审计部门追查异常情况和提出处理处罚建议的权利，建立内部控制缺陷纠正、改进机制，充分发挥内部监督效力，达到监督的目的。

　　内部控制是一个不断发展、变化、完善的过程，且需要医院各个层面的人员共同实施。内部控制5要素是一个相互联系、相互制约的整体，需要全面加强才可以实现其有效性。