基本医疗保障制度支付制度探索

　　【摘要】基本医疗保障制度的宗旨是保证人民群众最基本的就医需求，不断地提高参保人群的待遇是保障制度努力的方向。本文针对如何提高医疗保障支付标准进行深入探讨。

　　【关键词】基本医疗 保障 基金支付

　　医疗保障，是卫生保健体系的核心组成部分，其实施过程是调整社会各利益群体、全社会成员健康利益关系，以满足人民群众健康需求，促进社会发展的过程。建立与我国基本国情相适应的社会医疗保障制度，不仅能有效提高我国人民的生活质量，同时亦关系到社会稳定和经济社会协调和健康发展。从一定意义上说，医疗保障是现代社会的“安全网”，可以有效的降低“因病致贫、因病返贫”现象出现。目前，我国的基本医疗保障制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三部分组成。支付制度上存在很大弊端，进一步完善基本医疗保险的给付标准是定点医院、基本医疗保险管理部门、参保人员共同期待的话题。

　　支付形式的改革是重中之重。当前的支付形式主要有以下几种方式：

　　一、以吉林省和黑龙江省为代表，实行“公费医疗经费由医院代管”：其具体做法是按照“下管一级、总额控制”的办法落实指定医院，实行定额包干、节余留用，超支部分由医院、享受单位和财政部门按一定比例共同负担的办法；

　　二、以上海市为代表，由享受单位自管，对医院、大专院校、科研单位等按定额拨给，如结余可结转下年度，若超支酌情补贴；

　　三、还有的城市实行厂院共管劳保医疗经费，即企业与医院协商共管，每年结算一次。

　　四、在职工免费医疗制度改革上，主要是推选个人合理负担的办法：第一种方法，暗贴改为明补，单位掌握和计入本人医疗卡并存，超定额部分自负一定比例；第二种方法，实行个人挂钩四形式，主要包括：直接挂钩自负一定比例、按工龄段挂钩、超预算定额挂钩、发放备用金后挂钩办法；第三种方法，实行对大型仪器检查的自负额。在推选个人负担办法中，对老红军、离休干部、因公负伤、计划生育等对象予以照顾。

　　五、遇到大病难病，普通家庭是难以承受和支付的，尤其是在许多农村贫困地区，若遇意外伤残，大笔手术费、医疗费、住院费等等那更是雪上加霜。针对城市弱势群体(低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工等和农民这部分特殊人群，还存在着缺乏基本医疗保障的突出问题，为确保他们在政府的帮助下能看得起病，医得好病，国家和人大应探索和逐步建立以大病统筹为主、政府救济模式为辅的医疗保障制度，由财政拨款弥补这一空缺，并由统一机构负责监督和执行。

　　在实际执行过程中，我们认为可以适当地采取以下方法：

　　1、基本医疗保险基金由商业保险机构代管，建立补充医疗保险制度，基金支付授权给商业保险机构。建议在支付时间上实行次月上旬支付完毕制度，风险金返还每季度一次，减轻就诊医院的流动资金压力。

　　目前，基本医疗尚不能完全保障参保人群的健康需求，通过补充医疗保险（商业保险）的形式予以补充。基本医疗保障与商业保险合并有利于基金的保值与增值，防止基本医疗保险基金的过度沉淀。

　　2、建立定点医疗机构与基本医疗保险部门的谈判机制。目前支付制度上，医疗机构处在劣势地位。由于医疗行为的复杂，患者的就医费用无法具体量化。但基本医疗保险部门一般均有控制限额，这对医疗机构是不公平的。建议基本医疗保险管理部门应定期与定点医疗机构举行见面会，可以根据不同医疗机构的不同情况确定拨付金额。这样，可以避免矛盾累积到医疗机构。

　　3、建立门诊与住院综合指标评价体系，根据综合评价指标确定医疗机构基金拨付标准。

　　我们可以借鉴财务管理中沃尔比重评分法和业绩评价方法建立一个综合评价体系，更加科学的确定基金拨付标准。

　　业绩评价指标由财务业绩定量评价指标和管理业绩定性评价指标两大体系构成。财务业绩定量评价指标由反映医疗机构盈利能力、资产状况、债务风险状况、业务增长状况等三方面的基本指标和修正指标构成。修正指标由门诊住院人次状况、超定额扣款百分比、短期偿债能力、医保统筹拨付定额增长比等三方面修正指标构成。管理业绩指标主要是人力资源评价、考核评分、风险金返还比例、社会贡献评价等。

　　根据上述原理，我们设计了一套综合指标评价体系，以帮助基本医疗管理部门确定拨付标准。

　　（限于篇幅原因，这里我们不对具体评价过程和方法加以说明。）

　　4、加大核查力度，有效防止基金流失，并进一步扩大“大病”拨付金额，针对严重违规机构坚决取消其资质。目前，大病医疗分为为门诊大病和住院大病二类。门诊大病一般视同住院，而且一年多次门诊视同一次住院，仅收一次起付线。但是审批手续过于烦琐，大多数省份的医保管理部门通过定额标准，将矛盾转嫁给定点医疗机构，而且未考虑特殊情况，人性化的特点不足；住院大病医疗，事先设定一个基础线（起付线）和封顶线，但是金额标准确定缺乏说服力。我们建议进一步调整“大病统筹”拨付标准，缓解重病参保者的就医压力。

　　5、建立医保基金预付制度。可以实行“总额预付，结算时调整”等拨付方法。

　　目前，基本医疗基金的拨付方式大多数都采用后付款方式，定点医疗机构的资金被医保管理部门占用。无论是次月付款还是季度付款，基金管理部门均占主导地位，一方面占用应拨付基金，另一方面占用预留的风险金，一个定点医院被无偿占用的基金至少占基本医疗业务收入的15%左右，规模较小的医疗机构不堪重负。为了从根本上改变上述情况，基金管理部门应当建立基金预付制度。我们认为可以通过基金管理部门与定点医疗机构的谈判，合理的确定不同病种的预付基金定额。实际预付基金可以实行“一次总付，年终调整”、“总额预付，次月调整”、“分次预付，月末调整”、“分次预付，年终调整”。

　　6、降低或取消特殊检查、治疗项目的特殊规定（如CT、磁共振、彩色B超等高新技术检查，安装起博器、血液透析、器官移植、人工器官等的费用）。大型检查设备作为一种辅助诊断手段，不应因其收费价格高而提高其自负比例。一次性植入材料作为“救命的稻草”，不应提高自负比例或加以限价。同时，我们认为基金管理部门不应对进口耗材歧视性加价。中国入关以后，靠的是质量在竞争中生存，而不是地方保护。

　　7、鼓励符合标准的院内中药制剂进入支付范围。

　　院内中药制剂是医院医务工作者高端的科研成果，而且是经过临床验证的。如果不纳入基本医疗支付范围，一方面增加了患者的就医负担，另一方面也挫伤了医院科研开发的积极性。我们认为，应当鼓励符合标准的院内中药制剂纳入统筹支付范围，减少新增药品申报程序，实行申报备案制度。

　　总之，基本医疗保障支付制度是一个关系到国计民生的大事。支付标准、支付形式的变动会迁动社会的每个角落，不断地提高参保患者的待遇是制度的最高理想。建立一个医、保、患共赢的支付制度，缓解基本医疗管理部门风险转嫁的制度倾向，化解定点医院与就医患者的矛盾，是和谐社会的召唤。但我们必须清醒地认识到：无论如何建立制度，都不会脱离国家目前的综合国力的框架。换句话说，需要国家财政部门的配合与支持。