各设区市人民政府，省人民政府各工作部门、各直属机构：

《推进基本医疗保险基金省级统筹调剂若干措施》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

陕西省人民政府办公厅

2024年6月29日

推进基本医疗保险基金省级统筹调剂若干措施

为稳步推进基本医疗保险省级统筹，提升基本医疗保险基金抗风险能力，促进我省医疗保障制度公平可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）等要求，结合实际，制定以下措施。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记历次来陕考察重要讲话重要指示，围绕建立健全更加公平可持续的医疗保障目标，推进基金省级统筹调剂，着力破解地区间医疗保险基金结构性矛盾，有效解决医疗保障领域发展不平衡不充分问题。坚持积极稳妥，分步推进，以基本医疗保险基金市级统收统支为基础，分险种建立省级统筹调剂制度，有序推进基本医疗保险省级统筹工作；坚持调剂平衡，合理分担，均衡各统筹区医疗保险基金支撑能力和医疗保障可及性，增强制度公平性和抗风险能力；坚持压实责任，分级管理，落实统筹区政府医疗保险基金管理、筹集、使用、监管主体责任，建立责任共担的分级管理机制，持续提升管理服务水平；坚持预算管理，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，严格实行预算管理、总额控制，加强基金监管，强化综合考核，确保基本医疗保险基金健康可持续运行。

二、主要内容

职工基本医疗保险（含生育保险）（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金分险种建立省级调剂金。

（一）调剂金筹集。省级调剂金由各统筹区当期上解的基本医疗保险基金、省级调剂金利息收入及其他收入构成。各统筹区分别按上年度职工医保、居民医保基金决算收入（包含财政等其他资金代参保对象缴纳的保险费收入，不含个人账户收入）的适当比例提取省级调剂金，上解至省级社会保障基金财政专户。职工医保和居民医保专户分设，专户之间不调剂。上解比例暂为5%。上解比例由省医保局会同省财政厅根据政策变化、基金运行等情况动态调整。省级调剂金累计结余达到可补足各统筹区6个月基金支出时，不再上解。

（二）调剂金使用。省级调剂金使用类型分为正常调剂和紧急调剂。正常调剂，对本年上解调剂金后统筹基金当期出现基金缺口的统筹区，先动用统筹区历年滚存结余弥补,滚存结余不足的,由省级根据在职退休比、基金征收率、参保扩面任务完成情况、预决算及基金使用绩效考评等因素综合确定缺口分担比例，由省级调剂金和统筹区政府共同负担。紧急调剂，对因突发重大公共卫生事件、重大政策调整等原因导致基金支付能力不足的统筹区，由省级调剂金依申请据实调剂。

（三）约束条件。省级调剂金使用原则上应符合以下条件：完成省级核定的基本医疗保险参保扩面及征缴任务；严格按照国家和省级基本医疗保险制度规定管理使用基金，无挤占挪用基本医疗保险基金等违规行为，属地落实基金使用管理责任到位；无擅自增加支出项目、提高待遇支付标准、降低职工医保单位费率等行为，其中当年度执行省级调剂金的统筹区，不得提高基本医疗保险待遇标准；基金监管、审计、财政监督等检查发现的基金使用违规行为已按要求进行整改；按规定及时将各级财政补助资金拨入社会保险基金财政专户，按规定及时足额上解省级调剂金，历年基本医疗保险费足额缴纳至社会保险基金财政专户；上年度统筹基金人均支出增幅不高于全省平均水平。未满足条件的降低省级调剂比例。

（四）调剂金管理。基本医疗保险省级调剂金纳入省级社会保障基金财政专户集中管理，单独建账，专款专用，实行统一的会计核算，任何单位和个人不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算和工作经费。省级调剂金纳入预算管理，在基本医疗保险基金年度决算后统一结算。各统筹区调剂金使用按基本医疗保险基金决算数据进行计算，各统筹区每年每个险种原则上申请调剂金不超过一次，特殊情况可启动紧急调剂。

三、落实措施

（一）压实工作责任。各统筹区政府要切实履行推动实施基本医疗保险制度的主体责任及管理监督职责，负责本行政区域内参保扩面、基金使用、考核及监督管理工作，维护基金安全，防范化解本行政区域内因制度实施可能出现的舆情风险。各统筹区不得自行调整基本医疗保险待遇及支付等相关政策，如需调整，由各统筹区政府按程序报审。

（二）明确任务分工。省医保局牵头负责基本医疗保险基金省级统筹调剂工作，会同省财政厅组织省级调剂金计算和上解下拨。省财政厅牵头负责基金预决算管理，做好省级社会保险基金财政专户会计核算和调剂金划拨工作。省税务局持续完善基本医疗保险费征管机制，优化征缴服务，加强征缴管理，配合同级医保部门做好基本医疗保险参保扩面工作。

（三）强化绩效评价。省医保局要会同省财政厅、省税务局对各统筹区基本医疗保险基金运行管理进行综合考核，加强分析研判，强化风险预警和预算绩效管理，建立基金风险早发现早处置机制，防范医疗保险基金运行风险，提升医疗保险基金使用效能。省级医保部门和相关部门要加强对各地的督促指导，各地要及时总结经验，确保平稳有序推进。基本医疗保险省级调剂金相关管理办法另行制定。