医院实行成本核算对于最大限度地调动职工工作的积极性、主动性和旺盛的热情，有效地开源节流、增收节支，持续改进、提高医疗质量和医院信誉，不断加强和提高医院管理水平，获得较好的社会效益和经济效益，保证医院能够持续、稳定、健康地发展具有极其重要的意义［1～4］。但是，在成本核算的实践过程中也暴露出了一些问题，如何认识和处理好这些问题，直接关系到医院成本核算能否顺利运行并取得预期的效果。本文结合我院开展成本核算的实际，拟就有关问题做一探讨。

　　1 我院实行成本核算的方法和效果

　　我院是一家隶属京煤集团的大型、综合性、三级合格医院。随着企业改制的需要，近年来，集团公司对企业内部的医疗卫生单位实行了集团化、行业化管理，即逐步把原属于各生产煤矿的矿医院一并划归我院，形成一个由总医院和7个分院构成的医疗集团，实行人、财、物统一管理。我院加强医院管理，提升核心竞争力，推进医院持续稳定发展，以适应新的形势需要。我院从2001年开始实行成本核算，经4年多的运行，取得了较好的效果。

　　1.1 方法

　　1.1.1 先行调研，制定政策成本核算

    对我院来说，是一项涉及全院职工切身利益，政策性强、难度大的崭新工作。为了能够使其平稳有序地进行，我们进行了大量的前期调研工作，包括学习兄弟单位的先进经验、广泛征求各部门的意见等。在此基础上，由职能部门参考相关的政策，结合我院的实际情况，制定出《北京京煤集团总医院成本核算办法（试行）》，再由党委会和职代会反复讨论，经过几上几下，几易其稿，才确定了我院成本核算的试行办法。

　　1.1.2 领导重视，统筹安排

    从此项工作一开始，我们就成立了院成本核算领导小组，院长亲自负责，加强对此项工作的领导，统筹安排有关的工作，协调解决运行过程中出现的问题。同时要求各有关科室和部门将其作为一项重要工作认真做好。实践证明，没有院领导的高度重视和必胜的信心，没有全院的统筹安排，要想克服各种难以想象的困难、做好此项工作几乎是不可能的。

　　1.1.3 广泛宣传，强化培训

    做好成本核算工作，光有领导的重视是不够的，还必须有全体干部职工的广泛参与。因此，我们一方面，在全院范围内广泛宣传成本核算的重要意义和有关知识；另一方面，分批对全院的中层干部和科室的核算员进行强化培训，使其掌握成本核算的方法，为实行成本核算打下坚实的群众基础和做好充分的技术准备。

　　1.1.4 统一规划，分步实施

    成本核算涉及面广、工作量大、技术要求高，稍有不慎就会前功尽弃。因此，实行成本核算时，应当从长远发展的角度出发，制定统一的长远全盘规划和具体的实施计划，分步骤实施，切忌急于求成。我们的做法是先在临床科室实行，待取得经验后再在医技及其他科室和部门推广，结果表明这一做法是稳妥和可行的。

　　1.1.5 针对问题，不断改进

    医院实行成本核算尚无统一的标准和方法，各家医院一般都是根据自己医院的实际情况，按照《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求来实施。因此，在实施的过程中出现一些问题在所难免，关键是要及时发展和解决这些问题，使成本核算不断完善和合理。我院在成本核算前期运作过程中，由于在科室结余的提成和管理费用的分摊上考虑不全面，对科室和职工的利益考虑欠周，影响了科室和职工的积极性。后期通过对成本核算方案进行适当的调整，获得了较好的效果。

　　1.2 效果

    成本核算的实行，极大地调动了全院职工的积极性，增强了全员的成本意识，形成了全员注重增收节支的良好氛围，获得了较好的经济效益和社会效益。从2000～2004年，全院医疗总收入以年均11.75%的速度递增，病床使用率以年均1.28%的速度递增，门急诊量以年均3.89%的速度递增，职工人均年收入以年均20.77%的速度递增。与此同时，我院出色完成了几起群体性伤亡人员的救治工作，圆满完成了2003年抗击非典型肺炎的各项工作，得到了上级有关部门和领导的肯定和赞扬，先后获得先进基层党组织、首都公共卫生文明单位等荣誉称号。

　　2 存在的相关问题及解决思路

　　2.1 如何将成本核算与资金分配方案有机结合并使之更趋科学合理亟待解决

    成本核算虽然增强了职工的成本意识，利用激励机制的经济管理手段打破了资金分配大锅饭和平均主义的现象，也力争按照“按劳分配、效率优先、兼顾公平”的原则进行奖金分配，但是，由于在实施过程中往往单纯以成本核算的结果作为奖金分配的依据，造成科室重收入、轻质量，不合理检查和用药、不规范的收费等现象依然存在。同时，有些科室为了减少或降低成本，不敢引进先进设备或新技术，影响了正常业务的开展和技术进步，有的科室甚至偷工减料，损害了患者的利益。

　　医院的工作性质与企业不同，各科室的工作性质也各有不同。由于国家的收费定价等因素的影响，科室的收入和结余并不能完全反映其所承担的工作量的风险，因此，如果完全按照统一的成本核算的模式对所有的科室进行核算，并由此进行分配，将会出现分配上的不合理和不公。如有的科室辛苦繁忙得不到应有的奖金，而有的科室轻轻松松却能拿到较高的收入，长此以往就会严重挫伤职工的积极性，达不到奖勤罚懒、奖优惩劣的作用。笔者认为，要解决上述问题，切实发挥成本核算在奖金分配中的作用，建立一套权、责、效、利统一的、真正具有激励机制的奖金分配方案，就必须结合医院的实际和各科室的特点，在统一的成本核算实施办法的基础上，针对不同科室的特殊情况作局部的调整，某些核算因素应做到因科而异。

　　2.2 管理成本的公摊不够科学和准确

    大多数医院在成本核算的实际运行当中，如何科学合理地分摊行政部门、职能部门、后勤部门等的管理成本是一个较难解决的问题，对医技科室大型设备和房屋的折旧费也没有计提和分摊。管理成本的分摊方法虽然较多，但尚没有一种既准确又具可操作性的公摊办法。笔者认为，医院毕竟不同于企业，有些管理成本是无法精确分摊的，因此，在遵循因果、效益、目的原则的基础上，精确测算出总的管理成本，然后按人或病床数量进行分摊不失为一种有效而便于操作的方法。只有把管理成本分摊工作做好，才能使医院的全成本核算工作做到位。如何科学地公摊管理成本是一个值得进一步探讨的问题。

　　2.3 医技科室和独立的门诊科室核算尚欠合理

    医技科室和独立的门诊科室因工作性质不同，很难用统一的核算办法对其进行核算，我院采用的办法是根据不同科室的特点，或是将收入按不同比例重复计入协作科室，然后确定不同的结余提成比例；或是直接确定科室收支结余的提成比例。这种办法虽然考虑到了不同科室的特点，做到了奖金提成因科室而异，但是却包含了一定的主观因素，致使核算结果不够科学合理，也制约了医院各科室之间的协调发展。将临床和医技科室按照风险利益共担原则，进行捆绑式核算，有利于调动各科室的积极性，防止科室片面追求短期效益，促使各科室主动参与成本控制，树立大局意识。但是，如何具体实施，如何对医技科室进行设备计提和费用分摊，如何制定一套适合医技和门诊科室特点的、具有可操作性的、简便易行的核算方案尚有待研究。

　　2.4 成本核算计算机软件尚待完善

    由于我国目前尚没有权威性的、规范化的成本核算计算机软件，以及医院信息系统建设方面存在的问题等原因，使计算机网络系统不能适应千变万化的成本核算的需要，影响了医院成本核算的效率和效果。笔者认为，国家应当制定适合我国国情的、适用于不同级别医院的、具有政策指导性和权威性的医院成本核算计算机软件标准，由各家医院结合自己的实际情况，在这个标准的基础上进行调整、修改和完善，使之成为既符合国家标准、又具有本院特色的成本核算计算机软件，真正实现医院成本核算的标准化、自动化、网络化和实时化。

　　2.5 如何对职能管理部门和后勤支持部门进行成本核算还没有很好解决

    职能管理部门和后勤支持部门是医院的费用部门，控制好这些部门的费用支出，对医院的效益有着直接的影响。我院的做法是对职能管理部门实行费用指标制度，对后勤支持部门实行费用包干制度，虽然在一定程度上起到了降低成本的作用，但是，从实际效果看，没有发挥出增强职工成本意识、调动职工积极性，对临床和医技科室没有起到联动降本提效的作用。例如，由于对具体的科室没有进行成本核算，导致了某些科室的工作效率低下，不能以病人为中心，全方位地为临床提供满意的服务，影响了临床和医技科室的工作进程和质量，甚至由此导致了医疗纠纷的发生。同时，由于这些科室提供的服务没有进入被服务科室的成本，因而没有产生科室之间的成本联动效应。对后勤支持部门实行内部转移价格，明确成本费用归集，是一种值得借鉴的方法。后勤社会化也是各家医院加强经营管理，实行成本核算积极探讨的一种方法，但是，医院的后勤社会化是一项复杂的系统工作，涉及的问题较多，不亦随风而动，而应根据医院的自身情况，在充分调研的基础上，稳步推进。职能管理部门的成本核算还是一个有待探讨的问题。

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