青岛市审计局开展新农合基金审计
青岛市审计局在实施新农合基金审计中,充分应用AO系统(现场审计实施系统)的数据分析功能,对新农合管理机构和定点医疗机构的业务及财务数据,按照“先总体后个案、注重数据关联”的思路,进行数据整合、关联分析、疑点验证和问题核实,为新农合基金的计算机审计提供了方法借鉴。
主要做法:一是结合基金筹集分析参合人员信息,审查是否存在虚报人数和个人多次参合等违规情况;二是对新农合结报数据进行趋势分析,把握各医疗机构、各病种在各月份的结报趋势,关注异常变动,核实是否存在医疗机构套取新农合基金的情况;三是结合结报病案分析新农合结报数据,审查基金结报执行的结报限额、范围和比例是否合规,以及医疗机构的基本药品目录用药范围和比例的合规情况;四是分析套取基金的结报特征,如2次结报就医总费用相同、或者证件号码相同但医疗证号不同等情况,筛查可疑结报记录,核实结报依据的真实性;五是关联分析医疗机构的财务收支记录和药品管理数据,核实药品加价率的正确性和药品收支的真实性;六是对新农合结报数据和医疗机构就医数据进行关联分析,审查是否存在无入院信息但有新农合结报的病案;七是从结报数据中筛查特定人员结报情况,如低保五保人员结报情况、个人自负超限额情况等,比对医疗救助发放情况,核实医疗救助的合规性。
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