各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部直属有关单位，卫生部部属部管医院，国际中医药管理局直属（管）医院：

　　2005年在全国开展的医院管理年活动，对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。加强医院管理，提高服务质量，是一项长期的任务，需要总结经验，巩固成果，完善措施，继续推进。为此，卫生部和国家中医药管理局决定，2006年要在全国继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。现将有关工作通知如下：

　　一、指导思想

　　坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容。针对医院管理中存在的问题，落实院长责任、规范执业行为、严格收费管理、加强评价监督，探索建立医院规范管理和医院绩效评价的长效机制。通过管理年活动，进一步提高医疗服务质量，降低不合理医疗费用，使群众亲身感受到加强医院管理带来的实际效果。

　　二、活动范围

　　2006年医院管理年活动范围为全国各级各类医院，重点是公立医院。

　　三、工作目标和重点要求

　　（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。

　　重点要求：

　　1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

　　2、建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

　　3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

　　4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

　　5、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查，实行三级医院同类医学检验、医学影像检查互认；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。

　　6、执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。

　　7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

　　8、落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。

　　9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。

　　10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。

　　11、加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。

　　12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

　　13、医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。

　　（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

　　重点要求：

　　14、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。

　　15、加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。

　　16、采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间。

　　17、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

　　18、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。

　　（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。

　　重点要求：

　　19、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。

　　20、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

　　21、建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

　　22、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。

　　23、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

　　24、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。

　　（四）加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。

　　重点要求：

　　25、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

　　26、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。

　　27、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

　　28、建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

　　29、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。

　　（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

　　重点要求：

　　30、严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品。

　　31、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

　　32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

　　33、严格执行住院患者费用每日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。

　　34、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

　　35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

　　（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。

　　重点要求：

　　36、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。

　　37、认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。

　　38、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。

　　39、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再次注册相结合。

　　40、严禁医务人员索要患者及其家属的财务；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。

　　41、严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

　　42、严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。

　　43、严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

　　44、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

　　45、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。

　　四、实施步骤

　　（一）准备和部署（2006年5月）

　　1、下发通知，对2006年医院管理年活动进行全面部署。

　　2、召开医院管理年工作会议，总结2005年医院管理年活动，明确2006年工作目标和任务。

　　3、各地根据本通知部署本辖区医院管理年活动。

　　（二）组织实施（2006年6月—2007年3月）

　　1、贯彻落实。针对2005年自查和督导中发现的问题认真整改；按照2006年医院管理年工作目标和重点要求，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。

　　2、加强督导。卫生行政、中医药管理部门按照职能，进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

　　3、组织巡查。卫生部、国家中医药管理局围绕医院管理年活动工作目标和重点要求，重点对三级医院开展巡视检查，并通报巡查结果。

　　（三）总结交流（2007年4月）

　　认真总结各地开展管理年活动的经验及成效，召开会议。交流各地加强医院制度建设，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施，表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型。同时，分析存在的问题，研究部署下一年度开展医院管理年活动的有关工作。

　　五、工作要求

　　（一）统一思想，提高认识。在全国开展医院管理年活动，是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举措。各级卫生行政、中医药管理部门和各类医院要提高对加强医院管理重要性、紧迫性的认识，把思想统一到端正办院方向、促进医院发展和维护群众利益上来，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。

　　（二）突出重点，整体推进。2006年医院管理年活动，突出了医院管理的重点要求，提出了具体明确的目标。各级卫生行政、中医药管理部门和各类医院要结合实际，对照重点要求，结合《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》，抓住重点医院和薄弱环节，制订切实有效的整改措施，既突出重点，又以点带面，全面改进医院管理。

　　（三）加强领导，落实责任。各级各类医院要在2005年医院管理年活动的基础上，健全领导机构，落实人员职责，加强组织领导。院长是医院管理年活动的第一责任人，必须把强化医院管理作为首要任务，认真部署，严格要求，明确责任，狠抓落实。对管理混乱，医疗质量和医疗安全存在重大缺陷，严重损害群众利益，造成不良社会影响的，要坚决撤换院长。

　　（四）加强监督，依法管理。各级卫生行政、中医药管理部门要加强对医院和医务人员的监督管理，对发现的违法违纪行为，要及时严肃处理；对管理混乱、医疗质量和医疗安全存在重大缺陷、严重损害群众利益、造成不良社会影响的医院，要黄牌警告、限期整改直至降低医院评审等次，并予以通报。

　　（五）加强交流，深入宣传。各地要及时发现和总结医院管理年活动中好的做法和经验，采取多种方式组织交流。要继续做好宣传工作，营造良好舆论氛围，推动医院管理年活动深入开展。

　　（六）立足长远，建立长效机制。加强和改善医院管理，是一项长期任务，要探索建立医院管理评价制度和长效机制，体现长期效果，实现持续改进。各级卫生行政、中医药管理部门和各类医院要针对医院管理存在的问题，分清轻重缓急，制订工作规划。2006年度医院管理年活动结束后，各地要对照目标、任务和要求，开展评价，为下一年度开展医院管理年活动提供目标和依据。

　　附有关指标：

　　1、医疗纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故报告率

　　2、医疗事故发生件数、等级、责任程度、赔偿金额

　　3、院内急会诊到位时间

　　4、急诊留观时间

　　5、急救物品完好率

　　6、急危重症抢救成功率

　　7、危重症病人护理合格率

　　8、成分输血率、合理用血率

　　9、临床检验室内质量控制、室间质量评价项目及结果

　　10、医疗器械消毒灭菌合格率

　　11、预约挂号占挂号总量比例

　　12、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间

　　13、辅助检查自预约到出具检查结果时间

　　14、检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自开始检查到

　　出具结果时间

　　15、术中冰冻病理自送检到出具结果时间

　　16、平均住院日

　　17、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例

　　18、出院病人人均医疗费用中药费所占比例

　　19、药品毛收入、纯收入分别占总收入比例

　　20、每100张处方中使用抗菌药物的处方比例

　　21、患者和社会对医疗服务满意度

二○○六年五月九日