各镇人民政府、街道办事处，区政府各委、办、局：

　　现将《闵行区农村合作医疗基本保险管理暂行办法》印发给你们，请结合各自实际，认真贯彻执行。

　　特此通知。

　　二OO二年十一月十八日

　　闵行区农村合作医疗基本保险管理暂行办法

　　第一章　总则

　　第一条　（目的和依据）

　　为了保障本区农民基本医疗需求，根据沪府[1997]13号《上海市人民政府批转市农委、市卫生局、市财政局关于改革和完善本市农村合作医疗制度意见的通知》精神，制定本办法。

　　第二条　（适用范围）

　　本办法适用于本区范围内不参加城镇职工医疗保险的农村居民的基本医疗保险与相关管理工作。

　　本办法所称的农民，包括成年、退休、学前儿童、学生等具有我区农业户口的农村居民。

　　第三条　（管理部门）

　　闵行区卫生局是本区农村合作医疗基本保险管理的行政主管部门，其下属区合作医疗管理办公室（以下简称区合管办）负责全区农村合作医疗基本保险管理工作。各镇农村社会保险事业管理所（合作医疗管理办公室，以下简称镇合管办）负责本镇农村合作医疗基本保险管理工作。

　　第四条　（基本医疗保险机制）

　　闵行区农村合作医疗基本保险实行福利型和风险型相结合的基本医疗保险机制。实行基本医疗保险、大病住院互助统筹、补充报销补偿和医疗救助四者相结合的形式，既保证农民获得基本的医疗服务，又尽可能解决农民大病医疗费用的补偿；既照顾到经济较薄弱地区农民的基本医疗需求，又提高经济较发达地区农民的医疗保障水平。

　　第五条　（镇合作医疗管理模式）

　　推行镇办镇管的模式。合作医疗资金管理以镇为核算单位，通过互助和社会共济分担风险的大数原则，覆盖更多的人群，增强抗风险能力。

　　第二章　登记和资金筹集

　　第六条　（登记手续）

　　本区农民，应在年初提出参加农村合作医疗基本医疗保险申请，缴纳规定经费，镇合管办按有关要求予以审核登记。非登记期内因生病等原因申请参加，一般不予受理。

　　第七条　（资金的筹集）

　　（一）农民当年缴纳的个人合作医疗资金为上年区农村人均收入的2%左右，并且应以户为单位，在年初一次性缴纳，由各镇社会保险事业管理所负责收取。

　　（二）下列对象可以减免缴纳个人合作医疗资金：

　　70岁以上的农民；享受政府最低生活保障的农村贫困家庭的成员；享受政府重残无业生活保障的农村残疾人员；农村中虽未享受政府最低生活保障，但因大病重病（精神病、 癌症、尿毒症）导致生活困难的人员，可以免缴个人合作医疗资金。其它生活确有特殊困难的人员，书面提出申请，经镇合管办批准，可以适当减免部分个人合作医疗资金。

　　（三）区镇两级政府每年拨出一定数额的补贴资金作为合作医疗统筹金，补贴资金以上年度区农村人均收入的2%左右为计算依据，由区镇两级财政各承担50%.合作医疗统筹金按上年底核定的各镇农业人口数，由区财政划拨给区合管办，区合管办根据各镇合作医疗使用情况，分批划拨给各镇合管办管理。

　　（四）区财政每年拨出专款作为区级大病住院统筹金划拨给区合管办管理。

　　第三章　资金的管理和使用

　　第八条　（设立个人医疗帐户）

　　（一）年初农民在镇合管办登记并交纳个人合作医疗资金后，即建立个人医疗帐户卡（册）。个人缴纳的资金90% 进入个人医疗帐户卡，10%进入镇统筹金。从统筹金中按个人缴纳资金的20%记入个人帐户。免缴个人合作医疗资金的农民，从合作医疗统筹金中按当年区镇两级政府对每个农民补贴的金额数划入其个人医疗帐户；减免个人合作医疗资金的农民，从合作医疗统筹金中按当年个人应出资的金额数给予补足并划入个人帐户。

　　（二）个人医疗帐户内的资金归本人所有和使用，可跨年度使用。

　　第九条　（统筹资金的管理和使用）

　　（一）区合管办划拨给各镇合管办的统筹金，用作该镇农民门急诊和5000元以下的住院医疗费用的报销和补偿，从中安排部分资金设立本镇医疗救助资金。

　　（二）划拨各镇的统筹金由各镇合管办管理。以镇作为核算单位，实行专款专用，总量控制，年度结算，结余留镇，作为下年度合作医疗统筹金或医疗救助基金，亏损部分由各镇财政当年补足。

　　（三）区级大病住院统筹金由区合管办管理， 用作全区农民每次住院5000元以上医疗费用的报销补偿以及区级医疗救助基金。

　　第四章　医疗费用的报销补偿

　　第十条　（门急诊报销补偿比例）

　　在村卫生室就诊，报销补偿70%；区内一级医院就诊60%；区内二级医院就诊50%；区外一、二级医院就诊40%；三级医院就诊30%.第十一条　（门急诊费用报销补偿限额）

　　每次就诊可报销补偿限额：村卫生室在30元以内，一级医院在60元以内，二级医院在70元以内，三级医院在80元以内。

　　第十二条　（住院费用报销补偿比例及限额）

　　（一）每次住院医疗费用在5000元以下的，由镇合管办报销补偿20%.（二）每次住院医疗费用在5000元以上的，由区合管办报销补偿。补偿比例及限额按区大病住院统筹金管理的规定执行。

　　第十三条　（全年补偿限额）

　　各镇门急诊和住院补偿年封顶金额不低于5000元。

　　第十四条　（医疗费用可补偿的范围）

　　基本参照上海市城镇职工医保规定的医疗项目、药品等收费范围，按照我区合作医疗实施细则的规定执行，规定外的费用自负。

　　第十五条　（村卫生室药品）

　　村卫生室购置药品须经镇合管办审核，并由本镇卫生院集中采购；基本药物品种控制在规定范围内，非规定品种的药物费用自负。

　　第十六条　（区外就诊和药店购药）

　　到区外医院就诊，事先须经镇合管办核准（急诊例外），并在“指定医院”内就诊，否则所发生的医疗费用不予报销补偿。

　　凡从药店购买药品（包括外配药方）的个人医疗费用不予报销补偿。

　　第十七条本章第十、十二、 十三条为各镇合管办的最低报销补偿标准。

　　第五章　医疗费用的支付第十八条　（农民享受合作医疗基本保险待遇的条件）

　　本区农民年初办理登记并按规定缴纳个人资金的可以享受本办法所规定的待遇；本办法中规定可以减免缴纳个人资金的对象，也可享受同样的待遇。

　　第十九条　（医疗费用支付程序）

　　（一）农民就诊发生的医疗费用，先按本办法规定的报销补偿比例从个人医疗帐户中支付。

　　（二）个人帐户内的资金用完以后，再按本办法规定的报销补偿比例从镇合作医疗统筹金中支付。

　　（三）减免缴纳个人合作医疗资金的农民支付程序和补偿比例与其它参保农民一样。

　　第六章　医疗救助基金

　　第二十条　（设立区镇两级救助基金）

　　（一）区镇两级分别设立医疗救助基金。救助对象必须具备以下三个条件：

　　1.参加合作医疗基本保险的农民；

　　2.年医疗费用支出5万元以上；

　　3.年收入在农村最低生活保障线以下的特困病人，或其它需要救助的大病重病病人。

　　（二）基金来源：

　　1、从合作医疗统筹金中提取一部分；

　　2、合作医疗统筹金上年结余资金；

　　3、社会捐赠资金。

　　（三）医疗救助的具体办法另行制定。

　　第七章　合作医疗的补充补偿

　　第二十一条　（镇、村合作医疗补充补偿方案的制定）

　　各镇、村可根据集体经济发展水平，依据本办法制定本镇、村合作医疗补充筹资和补充补偿方案，适当提高本地区农民的医疗保障水平。集体资助资金的筹集，由各镇合管办补充方案确定。

　　补充筹资补偿方案实施前，须报上级合管办审核、备案。

　　不提倡农民医疗费用全部由政府和集体承担。享受各级财政和集体补贴性质的报销补偿额度一般不超过90%.

　　第二十二条　（规范医院收费行为）

　　区内各类公立非营利性医院和村卫生室是农民合作医疗资金的使用主体，一定要严格按照城镇职工医保规定的诊治范围和收费标准，遏制不合理的医疗收费，协助管理好本区合作医疗基本保险。

　　第九章　附则

　　第二十三条　（解释权）

　　本办法由区卫生局负责解释。

　　第二十四条　（施行日期）

　　本办法自2003年1月1日起暂行。