各设区市卫生局、财政局、扶贫办，杨凌示范区社会事业局、财政局：

　　为深入了解我省乡镇卫生院建设基本情况，特别是自1992年以来专项建设的投资效果，为下一步科学拟订乡镇卫生院建设规划提供依据，省卫生厅、省财政厅、省扶贫办定于近日联合成立调研组，抽样选择部分县（区）进行乡镇卫生院建设情况调查，请你单位指定专人配合调研工作，通知相关乡镇卫生院作好准备工作，具体调研时间另行通知。同时将《全省乡镇卫生院基本情况调查表》下发给你们，请认真组织，作好调查表的填写工作，确保数据准确，并于8月30日前汇总上报至省卫生厅规划财务处。

　　附件：

　　一、陕西省乡镇卫生院建设情况调研提纲

　　二、陕西省乡镇卫生院基本情况调查表

　　陕西省卫生厅

　　陕西省财政厅

　　陕西省扶贫办

　　二00五年八月十日

　　附件一：全省乡镇卫生院建设情况调研提纲

　　一、目的调查了解以前年度乡镇卫生院装备投资情况及效果，掌握目前乡镇卫生院现状，依据卫生部乡镇卫生院建设标准，提出今后乡镇卫生院建设规划并报送省政府，为政府决策提供依据。

　　二、方法在各设区市、县自查的基础上，省卫生厅与省财政厅、省扶贫办联合组成调研组，分为三个小组，统一安排部署，选择陕北、关中、陕南各两个县，对每个县的乡镇卫生院进行逐个调查了解，掌握第一手资料。

　　三、时间从8月中旬开始，8月下旬完成。

　　四、内容

　　1.乡镇卫生院基本现状

　　①房屋

　　②设备

　　③医疗业务指标

　　④经济指标（财政拨款、收入、支出、药品比重等）

　　2.1992年以来投资建设情况及效果

　　3.今后建设投资计划

　　4.对乡镇卫生院建设的建议

　　五、形式

　　深入实际、采取座谈讨论、查阅相关文件资料、现场检查等方式，全面了解乡镇卫生院真实情况。

　　六、要求

　　通过调研，每个小组都要形成一个调研报告，并据此进行汇总，形成正式的调研报告，报送省政府。

　　附件二：陕西省乡镇卫生院基本情况调查表

　　制表机关：陕西省卫生厅陕卫财调（2004）02表

　　批准文号：陕卫规发（2004）196号

　　注：1.由于撤乡并镇而产生的一个乡镇存在2个以上卫生院的情况，应按照目前认可的一所卫生院进行统计。

　　2.单位名称必须填写规范（以公章为准），以便区分中心卫生院和一般卫生院。

　　3.联系电话：029-87317940，联系人：刘伟。以8月15日11：00时上网表格为准并用WPS排版印制。

　　单位名称（盖章）：

　　单位组织机构代码（技术监督部门颁发）：□□□□□□□□-□

　　一、人员情况

　　1.1　　 职工人数　　　　　　　　　　　　　　　 □□□□人

　　1.1.1　 其中： 卫技人员　　　　　　　　　　　　□□□□人

　　1.1.2　 大专以上学历　　　　　　　 □□□□人

　　1.1.3　 非专业人员　　　　　　　　 □□□□人

　　1.2　离退休人员数　　　　　　　　　□□□人

　　二、床位　　　编制床位数　 □□□张　　　实有床位数　□□□张

　　三、服务人口　　　 □□□□万人（指乡镇卫生院所在乡镇人口数）

　　四、经营管理形式：1　县级卫生行政部门管理　2　乡镇政府管理　3　承包　 4　租赁　5　4股份制　6其他　　 □

　　五、5.1　年门诊人次　　　　　　　　　　　 □□□□□□人次

　　5.2　年出院人次　　　　　　　　　　　　 □□□□□人次

　　5.2.1　其中：手术人次　　　　　　　　　　 □□□□人次

　　六、6.1　收入合计　　　　　　　　　　　　 □□□□□□千元

　　6.1.1　其中：业务收入　　　　　　　　 □□□□□□千元

　　6.1.1.1　其中：药品收入　　　　　　　　 □□□□□千元

　　6.1.1.2　医疗收入　　　　　　　　　　　 □□□□□千元

　　6.1.2　财政补助　　　　　　　　　　　　 □□□□□千元

　　6.1.2.1　其中：专款补助　　　　　　　　 □□□□□千元

　　七、7.1　支出合计　　　　　　　　　　　　 □□□□□□千元

　　7.1.1　其中：公用经费支出　　　　　　 □□□□□□千元

　　7.1.2　人员经费支出　　　　　　　　　 □□□□□□千元

　　八、8.1　固定资产总值　　　　　　　　　　 □□□□□□千元

　　8.1.1　其中：房屋建筑物　　　　　　　 □□□□□□千元

　　8.1.2　专业设备　　　　　　　　　　　 □□□□□□千元

　　九、主要特色专科　　1综合　 2内科　 3外科　　4妇科　　5儿科　 6 中医　 7其他　　　 □

　　十、占地面积　　　　　　　　　　　　　　　　 □□□□□□㎡

　　十一、11.1　房屋面积　　　　　　　　　　　　□□□□□□㎡

　　11.1.1　其中：危房面积　　　　　　□□□□□㎡

　　11.2　房屋价值　　　　　　　　　　　 □□□□□□千元

　　11.3.1　按用途：门诊用房面积□□□□□□㎡

　　11.3.2　价值　　　　　　　　　 □□□□□□千元

　　11.3.3　房屋结构　 1框架　 2砖混　 3砖木　 4土木　 5其它　　　□

　　11.3.4　建成时间　 □□□□年

　　11.4.1　住院用房面积　　□□□□□□㎡

　　11.4.2　价值　　　　　　　　　　□□□□□□千元

　　11.4.3　房屋结构　 1框架　 2砖混　 3砖木　 4土木　 5其它　　　□

　　11.5.1　其他业务用房　　□□□□□□㎡

　　11.5.2　价值　　　　　　　　　　 □□□□□□千元

　　11.5.3　房屋结构　 1框架　 2砖混　 3砖木　 4土木　 5其它　　　□

　　11.5.4　建成时间　　□□□□年

　　十二、12.1　主要专业设备数　　　　　　 □□□台件

　　12.1.1　其中：单价1万元以下　　 □□□台件

　　12.1.2　1-5万元　　　　　　　　　　　□□□台件

　　12.1.3　5万元以上　　　　　　　　　 □□□台件

　　12.2　主要设备　　　　名称　　　　　数量（台）　　　　购置时间（年）　 品牌及型号　　价值（万元）

　　12.2.1　B超　　　　　 □□　　　　　□□□□　　　　　□□□□。□

　　12.2.2　X光机　　　　 □□　　　　　□□□□　　　　　□□□□。□

　　12.2.3　心电图机　　　□□　　　　　□□□□　　　　　□□□□。□

　　12.2.4　显微镜　　　　□□　　　　　□□□□　　　　　□□□□。□

　　12.2.5　手术床　　　　□□　　　　　□□□□　　　　　□□□□。□

　　12.2.6　洗胃机　　　　□□　　　　　□□□□　　　　　□□□□。□

　　12.2.7　多功能治疗仪　□□　　　　　□□□□　　　　　□□□□。□

　　12.2.8　胃镜　　　　　□□　　　　　□□□□　　　　　□□□□。□12.3.　 车辆情况　　　　　　　　　　　　　　 □□辆

　　其中： 救护车　　　 □□辆

　　十三、13.1　1992年以来建设装备情况　□次（填报近年投资情况，其余情况请附文说明）

　　13.2　建设装备时间　□□□□年　 □□□□年　□□□□年　□□□□年

　　13.3项目类型　　　　　　　　□　　　　　 □　　　　　□　　　　　□

　　（1健康工程　2三项建设　　 3扶贫　　 4其他）

　　13.4房屋建设性质　　　　　　　　　　□　　　　　　　　 □　　　　　　□　　　　　　　　□

　　（1新建　　 2改扩建　　 3 维修）

　　13.5　　 房屋建设面积　　　　　　　　　□□□□　　　 □□□□　　　□□□□　　　□□□□㎡

　　13.6　　 建设投资金额　　　　　　　　　□□□　　　　　　　　□□□　　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　13.7　　 设备投资金额　　　　　　　　　□□□　　　　　　　　□□□　　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　13.8　　 建设装备投资金额合计　　　　　□□□　　　　　　　　□□□　　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　13.8.1　资金来源　其中：中、省　　　　 □□□　　　　　　　　□□□　　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　13.8.2　　　　　　　　　　　　　　　市级　　　　□□□　　　　　　　　□□□　　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　13.8.3　　　　　　　　　　　　　　　县区　　　　□□□　　　　　　　　□□□　　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　13.8.4　　　　　　　　　　　　　　　乡镇　　　　□□□　　　　　　　□□□　　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　13.8.5　　　　　　　　　　　　　　　自筹　　　　□□□　　　　　　　□□□　　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　13.8.6　　　　　　　　　　　　　　　其他　　　　□□□　　　　　　　□□□　　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　13.9　　　中、省资金到位数　　　 □□□　　　　 □□□　　　　 □□□　　　　□□□千元

　　十四、14.1　近期房屋建设计划　　　　　　　　 □□□□□㎡

　　14.1.1　建设性质　　　　　　1新建　　　2改扩建　 3维修　　　　　　 □

　　14.1.2　建设内容　　　　　　1门诊楼　2住院楼　 3其他　　　　　　　 □

　　14.1.3　建设预算金额　　　　　　　　　　　　　□□□□千元

　　14.1.3.1　其中：单位自筹　　　　　　　　 □□□□千元

　　十五、15.1　近期设备购置计划　　　　　　　　　　　　　□□台件

　　15.2 购置设备金额　　　　　　　　　　　 □□□□千元

　　15.2.1 其中：单位自筹　　　　　　　　　□□□□千元

　　15.3　购置主要设备名称：1.　　 2.　　3.　　4.

　　单位负责人：　　　　　　　　财务负责人：　　　　　　　　　　　填报人：

　　联系电话：□□□□□□□□　填报时间：□□□□年□□月□□日